ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta primero la membrana sinovial de las articulaciones diartroidales, donde ocasiona sinovitis inflamatoria potencialmente destructiva; y en forma secundaria manifestaciones extraarticulares que confiere el componente sistémico de la enfermedad.

La frecuencia es mayor en la mujeres con una relación 3 a 5:1 que en el hombre, la edad promedio de inicio es de 40-50 años, sin embargo puede presentarse en todas a cualquier edad. Tiene predisposición genética con 4 veces más en familiares de primer grado de pacientes con la enfermedad y en 15 a 20% de gemelos monocigotos.

ETIOLOGÍA

Se considera una enfermedad autoinmune con base en la presencia de datos característicos de inflamación crónica como factor reumatoide, anticuerpos anticitrulina y otros anticuerpos en el suero y en el líquido sinovial. En su patogenia se encuentran interrelacionados factores genéticos, ambientales y hormonales que conducen a alteraciones inmunológicas.

La enfermedad se asocia a los antígenos clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MCH/HLA). Así 70% de los pacientes son HLA-DR1 o HLA-DR4 (cadena β1, clase 4 o DR4). La molécula DR está formada por una cadena α, que es única y una β que es muy polimórfica y de acuerdo a ésta se clasifica la molécula DR. Las moléculas asociadas a artritis reumatoide son: DRβ1*0401, 0404,0405; β1*0101 y β1*1402. Todas estas moléculas tienen en común la misma secuencia de aminoácidos en la posición 70 a 74 de la tercera hipervariable, sitio involucrado en la presentación del antígeno. La secuencia DR4 está formada por glutamina-leucina-arginina-alanina-alanina.

FACTORES AMBIENTALES

Se ha considerado su posible etiología infecciosa, primordialmente por su semejanza con diversas enfermedades de ese origen como la tuberculosis, fiebre reumática, brucelosis, etc., y porque varios procesos virales cursan con artritis como el sarampión, rubéola y hepatitis C. También se han observado similitudes clínicas e histológicas entre la sinovitis reumatoide y la ocasionada por agentes infecciosos como virus EB, parvovirus, micoplasma, mycobacterias, citomegalovirus, proteínas de choque térmico, y superantígenos. Se cree que a través de mimetismo molecular o semejanza antigénica, con el epítopo compartido, se desencadena la enfermedad en individuos genéticamente predispuestos.

Estudios indican que la presencia de anticuerpos anticitrulina, marcador serológico altamente específico para artritis reumatoide, se relaciona de manera significativa con el epitopo compartido con DR4. También se ha demostrado que el tabaquismo es un factor de riesgo en sujetos con HLA-DR4 ya que promueve la citrulinación de las proteínas. El cambio que produce la citrulinación altera la carga positiva y modifica la estructura primaria, secundaria y terciaria de la molécula, con el potencial de influir en su antigenicidad e interacciones intermoleculares. Cerca del 40% de los pacientes que desarrollan artritis reumatoide presentan anticuerpos anticitrulina en su suero hasta 10 años antes del inicio de la sintomatología.

La primera evidencia de antirreactividad en la artritis reumatoide y con lo cual se inicia el concepto de enfermedad autoinmune es gracias al factor reumatoide que se trata de un anticuerpo de clase IgM que reconoce y se fija a la región Fc de la inmunoglobulina G.

PATOGÉNESIS

La lesión característica es la sinovitis inflamatoria con hiperplasia y proliferación de las células sinoviales tipo A y B, neoformación vascular e infiltración linfocitaria intensa, predominantemente de linfocitis Th-1 (linfocitos de memoria CD4), linfocitos CD8, células dendríticas, macrófagos, fibroblastos, linfocitos B y células plasmáticas. Esta imagen histológica corresponde a una activación de linfocitos y macrófagos, producción de múltiples citocinas proinflamatorias y de otros mediadores de la inflamación, secreción de Ig, entre ellos el factor reumatoide y de anticuerpos anticitrulina, los cuales finalmente forman complejos antígeno-anticuerpo y activación del sistema de complejo amplificando y perpetuando el proceso inflamatorio. Conforme el tejido sinovial continúa proliferando, se convierte en un proceso inflamatorio invasor conocido como pannus , el cual está constituido por macrófagos, fibroblastos y osteoclastos, mismo que va extendiéndose y destruyendo poco a poco el cartílago articular y el tejido óseo por acción de los productos de inflamación y potentes enzimas proteolíticas liberadas en el proceso.

Las primeras fases de este proceso patogénico –inducción al fenómeno autoinmune y su localización articular- se encuentran en el periodo presintomático, o bien se manifiesta como una artritis autolimitada, no clasificable. Una vez que la inflamación sinovial supera las medidas de regulación y control, se convierte en un proceso clínicamente aparente.

Algunas citocinas, por sus potentes

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