Artritis Reumatoide

Es una enfermedad inflamatoria principalmente de las articulaciones diartrodiales, con manifestaciones sistémicas, de etiología desconocida, de naturaleza autoinmune y evolución crónica con curso y duración variables.

. Es el prototipo de enfermedad reumática inflamatoria. No afecta sólo las articulaciones o el sistema musculoesquelético sino también da manifestaciones extraarticulares bien identificadas por su naturaleza y en su relación causal. Es una enfermedad con tales facetas clínicas, etiopatogénicas, anatomopatológicas, terapéuticas, laborales y socioeconómicas, que por sí sola justifica la existencia de la reumatología.

EPIDEMIOLOGIA

No tiene predilección por raza alguna ni se relaciona con áreas geográficas o condiciones climáticas. Se estima que su prevalencia está entre 0.5 y l.5% de la población general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 años.

Ocurre en individuos de una misma familia con frecuencia discretamente mayor que en la población general. Se asocia con algunos marcadores genéticos como son los productos génicos clase II del complejo principal de histocompatibilidad (DR, DP, DQ).

ETIOPATOGENIA

Hace algo más de medio siglo que se ha intentado demostrar que un agente infeccioso bacteriano o viral es el causante de la artritis reumatoide. De los virus, el más estudiado ha sido el de Epstein-Barr (VEB) sin que exista certeza respecto a su participación

La patogénesis de la artritis reumatoide reside en la identificación de dos procesos inmunológicos que ocurren simultáneamente (humoral y celular), y relacionados con el proceso inflamatorio con tendencia a la cronicidad y a la formación granulomatosa sinovial o pannus, así como la destrucción tisular. Estos hechos caracterizan la enfermedad.

La participación inmunitaria humoral se basa en evidencias como son:

• la elevación de las inmunoglobulinas en el suero

• la presencia de antiinmunoglobulinas (los factores reumatoides, autoanticuerpos presentes en el 80% de los pacientes de artritis reumatoide.

• las células plasmáticas de la sinovial afectada por la AR produce inmunoglobulinas y antiinmunoglobulinas.

• la reducción del complemento en el líquido sinovial y la presencia de complejos inmunes

• la reactividad celular contra ciertos tipos de colágena

• activación espontánea de linfocitos T del líquido sinovial in vitro.

La participación celular y tisular se identifica por la formación del pannus, la destrucción del cartílago articular, los ligamentos, tendones y estructuras óseas. El elemento más destructivo es el pannus (llamado también paño), tejido de granulación compuesto por fibroblastos proliferantes, vasos sanguíneos y varios tipos de células inflamatorias. La colágena y los proteoglicanos parecen alterarse en la región inmediatamente adyacente a las células mononucleares en la unión cartílago-pannus.

La participación de la superficie articular traduce erosiones óseas, deformidades articulares y los diversos grados de incapacidad funcional.

Los cambios patológicos descritos pueden conducir, a largo plazo, a adherencias y cicatrización de las superficies articulares y organización fibrosa que traduce anquilosis. Además, los trastornos anatómicos y funcionales articulares y regionales comprenden cápsula articular, ligamentos, tendones y estructuras similares comprometiendo así la función y favoreciendo el desarrollo de las deformidades tan características de la AR.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNÓSTICO.

Es una enfermedad sistémica aunque las evidencias mayores son del sistema musculoesquelético (articulaciones y estructuras relacionadas). La AR es el prototipo de las enfermedades reumáticas articulares inflamatorias: es una poliartritis (polisinovitis) crónica generalmente simétrica, con cierta predilección (al menos inicial) por las interfalángicas proximales de las manos, las metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial. Con frecuencia hay pródromos imprecisos como fatigabilidad, anorexia, pérdida de peso y es habitual que la sintomatología articular siga un curso gradual progresivo aunque también puede iniciarse en forma aguda al menos en la quinta parte de los pacientes (en estos casos aparecen síntomas como fiebre y ataque al estado general).

Manifestaciones articulares

El patrón de afección articular habitualmente es múltiple aunque puede ocurrir lo contrario, que la artritis sea oligoarticular y permanezca así durante meses e incluso años. Conforme la enfermedad progresa, sufren más articulaciones y las menos frecuentemente afectadas son las temporomandibulares, la columna cervical y las cricoaritenoideas.

Un síntoma típico de la AR, aunque no patognomónico, es la rigidez articular subjetiva matutina, particularmente en las manos (pero puede referirse a cualquier segmento articular e incluso ser generalizada). El paciente refiere despertar con sensación de "rigidez" y dificultad para hacer movimientos (los de prensión, por ejemplo) y tal limitación desaparece espontáneamente.

El curso de la afección articular es variable: monocíclico, que ocurre más en el sexo masculino, sin factor reumatoide en el suero y con pocas articulaciones afectadas. El curso policíclico es el más frecuente (70%) y puede ser intermitente (con exacerbaciones y remisiones; estas últimas a veces espontáneas) o bien continuo. La forma clínica progresiva es afortunadamente la menos común (l0%) y se observa usualmente cuando el principio es notoriamente poliarticular.

. Lo esencial para establecer el diagnóstico de AR es la información clínica sin que esto signifique que los estudios auxiliares no deban utilizarse, sino tener presente su verdadero valor diagnóstico y para obtener el conocimiento de la gravedad y el grado de actividad o remisión de la enfermedad, entre otras cosas.

En las manos la inflamación de las interfalángicas proximales (IFP) da el aspecto fusiforme tan típico de la AR, las interfalángicas distales (IFD) permanecen indemnes siendo este un dato diferencial con la osteoartrosis. También bilateral y simétrica, es frecuente encontrar artritis metacarpofalángica. A medida que avanza la enfermedad, aparecen datos de atrofia muscular interósea y deformidades características de AR como con la desviación cubital de los dedos, los pulgares en gatillo y la hiperextensión de las IFP con flexión de las IFD (deformidad en cuello de cisne).Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y en la quinta parte puede desarrollarse el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofia

...