BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

TEMA 5. BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS

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EL APARATO RESPIRATORIO: encargado de captar oxígeno (O2) y eliminar el dióxido de carbono (CO2) procedente del anabolismo celular. Constituido por:

• Aparato Respiratorio Superior: Naríz, faringe, laringe.
• Aparato Respiratorio Inferior: tráquea, bronquios, bronquiolos (primarios, secundarios) y alveolos.  

- Tráquea: Brinda una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones.

- Bronquio: Conduce el aire que va desde la tráquea hasta los bronquiolos.

- Bronquiolo: es la estructura anatomica final antes de los alveolos.

- Alvéolo: Donde se produce la hematosis (Permite el intercambio gaseoso).

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BRONQUITIS AGUDA

Todo cuadro inflamatorio del árbol traqueobronquial que suele asociarse con una infección respiratoria generalizada. Porque la infección puede comenzar en el tracto respiratorio superior y luego se va a diseminar al tracto respiratorio inferior y por eso suele ser generalizada. La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en:

•  LA  INFANCIA: porque el árbol bronquial es relativamente corto y permite una rápida entrada de microorganismos; esta inmadurez anatómica se asocia a una inmadurez funcional, ya que los mecanismos defensivos no están completamente desarrollados. las glándulas mucosas bronquiales se extienden sólo hasta la cuarta generación bronquial, lo cual hace que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamación sea escasa. La producción de IgA se da solo después del primer año de vida, lo cual también predispone a que se presente la enfermedad.[pic 3]

• LA  VEJEZ: sistema inmunológico deprimido, antecedentes de fumadores, exposición al tabaco.

NOTA: al evaluar el árbol bronquial se encuentra el epitelio ciliado que sirve de barrera y hay producción de moco como respuesta del organismo o por agentes externos (alergias, asma, virus, bacterias, polvo)

. NOTA: Generalmente las bronquitis agudas se producen por virus

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PATOGENIA: el VIRUS entra a través de las vías respiratorias  y se localiza en la porción distal del árbol respiratorio (VIA AEREA INFERIOR), generando una respuesta inflamatoria provocando en el epitelio respiratorio HIPEREMIA Y EDEMA que trae como consecuencia el INCREMENTO DE LAS SECRECIONES RESPIRATORIAS, por la producción de sustancias proinflamatorias (Il-8, citocinas) esto ocasiona obstrucción de la vía aérea y sintomatología asociada a esta obstrucción. La inflamación inicial es producida por un virus, pero crea un ambiente favorable para la replicación de bacterias, y posteriormente se convierte en una bronquitis bacteriana.

CLASIFICACIÓN En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades según las características macroscópicas de la secreción: [pic 5]

1. BRONQUITIS AGUDA CATARRAL PURULENTA: La mucosa está enrojecida y tumefacta. Abundante secreción mucosa fluida (exudado seromucoso) llena el lumen. Hay erosiones y numerosos leucocitos. Las consecuencias son abundante expectoración mucopurulenta (expresión de un tejido que esta inflamado), trastornos locales de la aireación por obstrucción (se puede llegar a la obstrucción o colapso alveolar completo, que es lo que se llama atelectasia) y tos irritativa. Las alteraciones son reversibles. El epitelio bronquial se descama rápidamente y queda en el lumen. NOTA: el virus Influenzae es el principal microorganismo que produce descamación del epitelio.

1. BRONQUITIS AGUDA PSEUDOMEMBRANOSA: el exudado es rico en fibrina se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeños y formar verdaderos moldes de la tráquea, que se expulsan con la tos (bronquitis plástica). Existe el gran peligro de la asfixia. La causa más frecuente es la bronquitis diftérica, ocasionalmente estafilococo y virus parainfluenza.

1. BRONQUITIS AGUDA NECRÓTICA-ULCEROSA: Ocurre en personas que han inhalado gases tóxicos. También en aspiración de cuerpos extraños y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las áreas necróticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan y se produce una cicatrización con frecuentes estenosis provocando cierto grado de dificultad respiratoria persistente. La intubación orotraqueal prolongada produce úlceras de decúbito en la tráquea.

1. BRONQUITIS PÚTRIDA: Se observa en las bronquiectasias como fenómeno secundario a la descomposición de secreciones estancadas por Borrelia vincentii (espiroqueta gram -) o Estreptococo anaerobio o después de la aspiración de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolíticas. Ejm: Pcte con ACV o que hace una broncoaspiración. Los bronquios se cubren de restos necróticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes causales. NOTA: las bronquiectasias se producen principalmente en pacientes con infecciones respiratorias recurrentes por bacterias. Se diagnostica a través de TOMOGRAFÍA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Tos: productiva, que puede persistir durante un mes. Empeora en la noche. Con sangre (en casos muy raros).

• Dolor quemante retroesternal si hay compromiso traqueal
• Dos formas de presentación clínica:

• Resfrío común: La tos (seca, expectoración: blanca, amarillenta o verdosa) NO es un síntoma predominante. Dura de 7 a 10 días. NOTA: puede  tener conjuntivitis, rinorrea, malestar general.
• Bronquitis infecciosa aguda: Trastorno similar a la gripe. La tos es el síntoma predominante que puede persistir durante un mes o más. Hay bacterias que tienden a transformar el epitelio y producir asma, pero al tratar la bacteria se erradica el asma. NOTA: En el 50% de las personas la tos persiste más de 1 mes.  

EXAMEN FÍSICO:[pic 6][pic 7]

• Se auscultan roncus (estertores bulosos gruesos) característicos de la bronquitis, producto del desplazamiento de las secreciones.
• Rx de toráx no hay signos de consolidación, ni de compromiso alveolar
• Fiebre en adultos se asocia más con influenza o Mycoplasma
• En el caso de rinovirus es poco frecuente la fiebre. La bronquitis causada por virus no produce fiebre en  el adulto, pero en el niño sí.[pic 8]

DIAGNÓSTICO 

• Se debe considerar bronquitis en el paciente que presente fiebre y tos productiva.
• Interrogatorio completo: énfasis en contacto con sustancias tóxicas: consumo de cigarrillo
• Antecedentes de vacunación
• Examen físico: evaluación detallada del tórax y sistema cardiovascular
• En algunos pacientes se recomienda el cultivo de secreciones respiratorias (antes de colocar antibiótico) sobre todo cuando existe una severidad importante del cuadro clínico o comorbilidad, es decir, un paciente diabético descompensado con habitos tabáquicos. Ya que puede ser un virus pero también podría ser una klebsiella pneumoniae resistente a antibióticos.
• Métodos de microinmunoflourescencia para Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
• Es muy importante hacer énfasis en el interrogatorio en la duración de la tos, ya que si dura menos de un mes se tiene una orientación hacia bronquitis aguda y los posibles agentes etiológicos. Pero si dura 2, 3 o 4 meses lo más probable es que sea una bacteria (realizar citología), incluso llegar a pensar en tuberculosis.

Nota: las bronquitis por mycoplasma pneumoniae no suele dar fiebre ni secreción importante porque no afecta tanto el epitelio bronquial sino mas bien a su alrededor, es decir, tiene una afectación intersticial. Y cada día se hace más común.

Nota: no todas las bronquitis agudas y crónicas son producidas por un agente infeccioso, se debe hacer diagnostico diferencial con un elemento neoplásico como un CA broncogénico por ejemplo, si presenta pérdida de peso etc. Se le realiza una citología.

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