CASO CLINICO TRAUMA CRANEOENCEFALICO

CASO CLINICO TRAUMA CRANEOENCEFALICO

PRESENTADO A:

JENNY CAROLINA ARAQUE
Enfermera

PRESENTADO POR:

MARIA ALEJANDRA RANGEL FAJARDO
DAVID ALEJANDRO RINCON TORRES
DEIXY ALEJANDRA ROMERO VERA
FRANCYS DANIELA SILVA PARDO
LEIDY ANDREA SUAREZ ARDILA

FUNDACION UNIVERSITARIA DE SANGIL- UNISANGIL

PROGRAMA DE ENFERMERIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACION Y LA SALUD

SANGIL

2021-1

[pic 1]

Nota de Ingreso de las 19: 00: Ingresa paciente masculino de 25 años al servicio de urgencias del Hospital Regional de San Gil en camilla, traído por cuerpo de Bomberos de San Gil, por presentar Politraumatismo en Moto en calidad de Conductor, se ubica persona en sala de Reanimación, a la valoración cefalocaudal, se observa persona somnolienta, herida abierta en región occipital con exposición ósea, otorragia bilateral, pupilas mioticas lentamente reactivas, fosas nasales con presencia de epistaxis, mucosa oral con presencia de secreción sanguinolenta, cuello con inmovilización con collar de Philadelfia, tórax simétrico normo expandible sin sobre agregados, ruidos cardiacos rítmicos regulares, miembro superior derecho con deformidad a nivel de radio y cubito, miembro superior izquierdo con leves escoriaciones, abdomen blando depresible sin signos de hepatomegalia y con ruidos peristálticos presentes, genitales normo configurados fenotípicamente, miembro inferior derecho con herida abierta en muslo de aproximadamente 18 cm miembro inferior izquierdo integro con llenado capilar menor a tres segundo, Signos Vitales: Tensión Arterial: 190/102mmhg, Frecuencia Cardiaca:123 por minuto, Frecuencia Respiratoria de 10 por minuto, Temperatura: 36.1*Centígrados, Saturación: 54%, persona que presenta una escala de Glasgow de 7 puntos por lo cual el  Medico de Turno ordena iniciar manejo con Cristaloides, preparar para realizar intubación Oro traqueal,  posterior tomar paraclínicos de sangre, electrocardiograma, radiografías y ayudas diagnosticas complementarias. Previa asepsia y antisepsia en miembro superior izquierdo se realiza doble venopunción con catéter de seguridad número 16 se observa retorno positivo se instala equipo y se fija con micropore, se realiza paso de medicamentos 16mg de Dexametasona, y administración de 100cc de Manitol única dosis, posterior a la administración de medicamentos, se procede a sedar paciente para intubación Orotraqueal, se administra 200mg de Fentanyl endovenosa, 5mg Midalozam y  Roncuronio 25mg ahora, Medico realiza intubación Orotraqueal con Tubo 7.5 fijado en 21cm con balón inflado y fijado en comisura labial derecha conectado a Ventilación Mecánica, posterior se procede a realizar sedo analgesia con  7ampollas de fenatnyl  300mg/hr a razón de 6cc hora en bomba de infusión titulables,  Midalozam 50mg en 50cc de SSN0.9% a 3mg/hr a  3cc, hora en bomba de infusión titulables, administrar antibioticoterapia Cefazolina 2gramos ahora, Dipirona 2gramos, Diclofenaco 75mg,  Signos Vitales  Tensión Arterial: 123/78mmhg, Frecuencia Cardiaca: 70 por minuto, Frecuencia Respiratoria de 16por minuto, Temperatura: 36.1*Centígrados, Saturación: 94%. Se realiza toma de paraclínicos: Hemograma, Función Renal, Inograma, Glucosa, Gases Arteriales, Electrocardiograma. Pendiente toma de Radiografías, Tac de Cráneo.

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