CASO CLÍNICO

DATOS CLÍNICOS

Nombre: ADEM

Sexo: FEMENINO

Edad: 49

Número de expediente: 16751

Mujer de 49 años, casada, dedicada al hogar que acude a consulta externa tras haberse detectado en examen rutinario glucemia venosa de 198 mg/dl.

Antecedentes personales:

Fumadora de 15 cigarrillos al día desde los 16 años

Bebedora ocasional

No ingesta de fármacos

No practica ejercicio físico regularmente

Historia obstétrica: 2 gestaciones con embarazo y parto normal. No diabetes gestacional

No intervenciones quirúrgicas

No alergias conocidas

Antecedentes familiares:

Padre: hipertensión arterial

Madre: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada a los 60 años, en tratamiento actualmente con insulina

No refiere antecedentes familiares conocidos de cardiopatías

La paciente refiere pérdida de peso de aproximadamente 5 kg en los 2 últimos meses, además de astenia. No presenta poliuria ni polidipsia. No presenta alteraciones visuales, ni dolor o parestesias en extremidades inferiores, tampoco dolor torácico.

EXPLORACION GENERAL

• Talla: 154 cm

• Peso: 66,4 Kg

• IMC=28

• Tensión arterial: 132/87

• Temperatura: 36º grados

• Pulso: 72 latidos por minuto

Consciente, orientada y colaboradora. Bien nutrida e hidratada. Coloración normal de piel y mucosas

EXPLORACION FÍSICA

CABEZA: Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales.

CUELLO: Cuello sin bocio ni adenopatías.

TORÁCICA: Auscultación cardiaca: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni extratonos a 72 por minuto. Auscultación respiratoria: buen murmullo vesicular en todo el campo, sin otros ruidos patológicos

ABDOMEN: Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias palpables. Peristaltismo abdominal normal. No soplos abdominales

EXTREMIDADES: Extremidades inferiores sin compromiso, tono y fuerza muscular normal. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos a todos los niveles. Pies sin deformidades, ni alteraciones del apoyo plantar. No alteraciones tróficas. Uñas normales.

Aparato locomotor: Sin alteraciones de interés

Vascular periférico: Pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores presentes

Sistema Nervioso: Nos signos de localidad neurológica ni de afectación de pares craneales. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos a todos los niveles.

Exploración mental: Sin hallazgos relevantes

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