Cardiopatia isquemica

Cardiopatía isquémica

La cardiopatía se suele dividir en dos tipos: cardiopatía isquémica crónica y síndromes coronarios agudos. Hay tres clases de la primera: angina estable crónica, isquemia miocárdica silente y angina variable o vasoespastica. Los síndromes coronarios agudos representan un grupo de coronariopatías isquémicas entre las que se incluyen desde angina inestable hasta infarto al miocardio.

El termino isquemia significa suprimir o eliminar el flujo sanguíneo. La isquemia miocárdica se produce cuando la capacidad de las arterias coronarias para irrigar el corazón es inadecuada para cubrir las necesidades metabólicas. El flujo sanguíneo coronario suele estar limitado por la presencia de arterosclerosis y el vasoespasmo y la trombosis son factores contribuyentes. Las demandas metabólicas del corazón aumentan con las actividades diarias, como la tención mental, el ejercicio y la exposición al frio. En ciertas enfermedades, como la tirotoxicosis, las demandas metabólicas pueden ser tan excesivas que el flujo sanguíneo se torna inadecuado a pesar de la presencia de arterias coronarias normales. En otras situaciones como la estenosis aortica, las arterias coronarias pueden no estar enfermas pero la presión de perfusión no alcanza para aportar un flujo sanguíneo adecuado.

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Angina estable

El termino angina proviene de una palabra en latín que significa asfixiar, oprimir. El ángor pectoris es el dolor o la opresión torácica paroxística y sintomática asociada con isquemia miocárdica transitoria. La angina estable crónica se asocia con una obstrucción coronaria fija que produce un desequilibrio entre el flujo sanguíneo y las demandas metabólicas del miocardio. Esta afección es la manifestación inicial de la cardiopatía isquémica en alrededor de los pacientes con CP (coronariopatías). Aunque la mayoría de los sujetos con angina estable tiene cardiopatías ateroscleróticas, la angina no se desarrolla en una cantidad considerable de casos de arterosclerosis coronaria avanzada. Es probable que esto se deba al estilo de vida sedentario, al desarrollo de una circulación colateral adecuada o a que estas personas son incapaces de percibir el dolor. En muchos casos se produce el infarto de miocardio sin antecedentes de angina. Este síntoma suele desencadenarse por situaciones que aumentan el trabajo del corazón, como el ejercicio físico, la exposición al frio y la tensión emocional. En los casos típicos el dolor se describe como una sensación constrictiva, opresiva o asfixiante. El dolor suele localizarse en el área torácica precordial o subesternal, es similar al del infarto de miocardio en que puede irradiarse al hombro izquierdo, la mandíbula, el brazo u otras partes del tórax. En los casos típicos la angina estable crónica se desencadena por acción del ejercicio o la tensión emocional y desaparece pocos minutos después de comenzado el reposo o la administración de nitroglicerina. Si el alivio tarda más de 5 a10 minutos se debe sospechar que los síntomas no se produjeron por isquemia o que esta es severa. La angina que se presenta en reposo, comenzó en forma reciente o aumento de intensidad o de duración implica mayor riego de infarto de miocardio.

Isquemia miocárdica silente

La isquemia miocárdica silente se produce en ausencia de dolor. Los factores que la causan parecen ser los mismos responsables de la angina: alteraciones del flujo sanguíneo a causa de aterosclerosis o vasospasmo coronario. La isquemia miocárdica silente compromete a tres tipos de pacientes: los asintomáticos que no tienen otras evidencias de CP, los que sufrieron un infarto de miocardio y continúan con episodios de isquemia silente y los que tienen angina y además episodios de isquemia silente. La causa de la ausencia de dolor durante los episodios de isquemia no es clara. Estos acontecimientos suelen ser más breves y comprometen menos tejido miocárdico que los que produce dolor. Otra explicación es que los pacientes con angina silente tienen una alteración en el umbral del dolor o a la transmisión del dolor o a una neuropatía autónoma con desnervacion sensitiva la cual suele presentarse en pacientes con diabetes.

Angina variable o vasoespastica

Las evidencias indican que la angina variable se producía debido al espasmo de las arterias coronarias; por lo tanto la enfermedad se denominó angina vasoespastica. En la mayoría de los casos el espasmo se produce en presencia de estenosis de la arteria coronaria, sin embargo, se describieron casos sin enfermedad visible. A diferencia de la angina estable asociada con el ejercicio o el estrés, la angina variable suele producirse durante el reposo o el ejercicio mínimo y por lo general se presenta por la noche (entre la media noche y las 8 de la mañana) el mecanismo del vaso espasmo no se conoce. Se sugiere que podría deberse al desarrollo de respuestas hiperactivas provenientes del sistema nervioso simpático, un defecto de la manipulación del calcio en el musculo liso vascular, una alteración de la producción de óxido nítrico o un desequilibrio entre los factores de relajación de contracciones derivadas del endotelio. Cuando el dolor es intenso suelen producirse arritmias y la mayoría de los pacientes reconoce su presencia durante la crisis. Los cambios electrocardiográficos son significativos si se registran durante el episodio e implican la elevación o la depresión del segmento ST, la formación de ondas T “picudas”, la inversión de las ondas U y alteraciones del ritmo. Los pacientes que desarrollan arritmias graves durante episodios de dolor que se desencadenan en forma espontánea corren riesgo mayor de muerte súbita

Diagnóstico y tratamiento

 El diagnóstico de la angina se basa en el relato detallado de dolor y la presencia de factores de riesgo. Se deben descartar las causas no coronarias de dolor torácico, como el reflujo esofágico o los trastornos musculoesqueleticos. Su pueden realizar ECG, ecocardiograma, pruebas de estrés con ejercicio o estudios por imágenes con estimulación farmacológica y angiografía coronaria para confirmar el diagnóstico. Como con frecuencia el ECG, en reposo es normal, se suele realizar la prueba con el ejercicio para evaluar a los pacientes con angina. La isquemia no obstructiva en reposo se detecta cuando se desencadenan el dolor torácico típico o los cambios electrocardiográficos en el segmento ST. Para establecer el diagnostico se pueden utilizar el monitoreo electrocardiográfico continuo o el Holter ambulatorio. Durante el cateterismo cardiaco se puede administrar ergonovina, un vasoconstrictor inespecífico, para desencadenar una crisis de angina variable y mostrar la presencia y la localización del vasoespasmo coronario.

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