Caso Clinico- Psicologia

INTRODUCCIÓN

A través de la recolección de datos físicos, emocionales, sociales y psicológicos se logró la elaboración de un caso clínico, el cual a su vez orientara la aplicación de teorías psicológicas correctas para la evaluación integral del paciente. Los objetivos básicos consisten en explicar adecuadamente la situación del individuo y encontrar la manera más positiva y eficaz de intervenir para el personal de enfermería.

Nuestra paciente del sexo femenino con 46 años de edad es el centro de la información, a la cual se aplicara técnicas de obtención de datos como el examen físico y la entrevista que ayuden a efectuar los objetivos planteados.

Estudiaremos varios elementos como son:

• Datos de Identificación del Paciente

• Antecedentes Personales Patológicos

• Examen Funcional - Datos Subjetivos

• Valoración Física

• Valoración Emocional

• Evolución del paciente

• Etapa del desarrollo y Teoría Psicológica

• Conclusiones y Recomendaciones

• Reflexión Personal

Se estudiara la relación de todos los datos en base a la enfermedad del paciente y cómo influyen en la recuperación del mismo.

CAPÍTULO I – Identificación del paciente

I. Datos de Identificación

Nombre y apellidos: C, N

Edad: 46 años.

Sexo: Femenino

Estado civil: Casada

Peso: 86kg

Talla: 1,68mts

Fecha y Lugar de nacimiento: 8 de mayo de 1967. Caracas-Venezuela.

Profesión y oficio: Profesora y ama de casa.

Grado de instrucción: Universitaria.

Dirección: El Junquito.

CAPÍTULO II – Historia Clínica

II. Fecha de ingreso: 06-01-14 Institución: Hospital Universitario de Caracas. Servicio: Medicina I. Cama: 62 C Motivo de ingreso: Dificultad respiratoria, tos, dolor torácico. Diagnóstico médico: LOE Pulmonar en estudio.

III. Antecedentes personales patológicos

Varicela: Positivo

Sarampión: Niega

Tosferina: Niega

Parotiditis: Niega

Difteria: Niega

Paludismo: Niega

T.B.C: Niega

Alergias: Ninguna.

Quirúrgica: No.

Especifique: -

Examen Funcional - Datos Subjetivos

1. Conocimiento y manejo de la salud: No mucho.

2. Nutrición y metabolismo:

Alimentación diaria: Proteínas, carbohidratos y vegetales.

Líquidos ingeridos: Agua, jugos naturales, bebidas gaseosas. Uso de sal: Poco

Métodos de cocinar de preferencia: A la plancha o al horno.

Consume café o té: Café. Cantidad: 1 taza diaria.

Ingiere suplementos vitamínicos: No. Cuales: -

Ingiere dieta terapéutica: No. Cuál:-

Cuál es su peso: 86 Kg. Talla: 1,68cm. Está en su peso ideal: No.

Ha perdido peso últimamente: Sí. Cuánto: 2kg. Cómo: Pérdida de apetito.

Hay pérdida o ganancia del apetito: Pérdida de apetito.

Nauseas: No presenta. Dentadura: Edéntula parcial.

Observaciones: Prótesis dental en molar superior.

3. Eliminación

*Intestinal

Problemas para evacuar: No.

Frecuencia de evacuación: 1 vez diario. Ayuda: No.

*Vesical

Problemas para orinar: No.

Frecuencia de micción: Cada dos horas.

4. Actividad y ejercicio

Actividades diarias y normales: Profesora y ama de casa.

Ejercicios: -Tipo: -

Manifestaciones anormales al ejercicio: -

Realiza por sí mismo sus propios cuidados: Si realiza por si misma sus cuidados.

Cuál es su hobbie: Ver novelas y leer.

Cuánto tiempo le dedica: Dos horas diarias.

5. Sueño y descanso

Problemas para dormir: No.

Cuántas horas y cuales duerme: 8 horas.

Se despierta frecuentemente y por qué: No.

Tiene frecuentes pesadillas: No.

Hábitos para dormir: Leer antes de dormir.

Ayuda para dormir: No.

6. Percepción sensorial, conocimiento y comunicación

Conoce el proceso de su enfermedad: No lo conoce.

Conoce la terapéutica de su enfermedad: No la conoce.

Tiene problemas de audición: no. Visión: no.

Usa lentes: Si. Ayudas auditivas: No.

Otros déficits sensoriales (Olfato, gusto y tacto): No.

Observaciones: -

7. Rol e interrelación

Nº de personas en su casa: 3 Interrelación con ellos: Muy buena.

Estado civil: Casada. Soporte de la familia: Ella y su esposo.

Estado de salud de los otros miembros de la familia: Buena.

Cómo se ha afectado la familia con su enfermedad: Económica y emocionalmente.

Quién lo cuida durante su enfermedad: Su esposo.

Pertenece a algún grupo social: No.

Cuál es su trabajo: Profesora

Tiene muchos amigos: Si. Tiene muchos enemigos: No.

8. Sexualidad y reproducción

Nº de hijos: 2. Planes para sus hijos: Que sean personas de bien siempre.

Problemas en sus relaciones sexuales: no.

Problemas sexuales después de su enfermedad: Si.

9. Tolerancia al estrés

Conoces qué es el estrés: Si. Es su trabajo estresante: A veces.

Cómo maneja su estrés: Leyendo.

Cómo se siente en el hospital: Bien, pero ya quiere estar en su casa.

Cambia su estado emocional frecuentemente: Pocas veces.

Qué hace cuando está disgustado: Respirar o llorar.

Se siente tenso frecuentemente: No.

Qué ayuda usa para relajarse: Ninguna.

Qué cree que le produce es estrés: Preocupaciones y agotamiento

Toma vacaciones anuales: Si.

10. Autoestima

Cómo se percibe: Una persona bastante optimista, bonita y con ganas de seguir viviendo.

Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: Si, es más positiva.

11. Valores y creencias

Religión: Católica. Es la religión importante en su vida: Si, mucho.

Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: No.

CAPÍTULO III - Valoración Física

1. Exploración de signos vitales

Temperatura: 37°C. Pulso: 83x’ Respiración: 18x’

PA Sistólica: 130mmHg PA Diastólica: 85mmHg.

Peso: 86 Kg. Talla: 1,68cm.

2. Examen físico

Cabeza

Inspección

Forma: Redonda. Tamaño: Normocefalia.

Cabello y cuero cabelludo: cabello ondulado, negro con presencia de canas, largo, limpio.

Observaciones: Buena implantación del cabello, cabeza sin tumoraciones ni dolor a palpación.

Cara

Inspección

Forma: Ovalada. Simetría: Simétrico.

Expresión: Normal, Facies con expresión positiva y buena.

Palpación

Temperatura: Afebril. Sensibilidad: Intensidad normal.

Observaciones: -

Ojos

Inspección

Parpados: Conjuntivas: Ligeramente pálida. Escleras: En estado normal.

Color: Blancas. Humedad: Húmedas usualmente.

Palpación

Sensibilidad: Intensidad normal.

Observaciones: -

Oídos

Inspección

Deformidades: Ninguna deformidad.

Secreciones: No presenta secreciones.

Membrana timpánica: - Sin equipo ORL.

Agudeza auditiva: Buena.

Observaciones: Sin cerumen visible externamente.

Nariz

Nariz con tabique central, mucosa hidratada, sin aleteo nasal. Senos paranasales translucidos y sin dolor a la palpación.

Boca

Edéntula parcial, lengua con movimiento conservado, y mucosa húmeda.

Cuello.

Tráquea central. Tiroides no visible ni palpable, movimientos pasivos y activos conservados, sin adenomegalias.

Tórax Antero Posterior

Simétrico, normoexpansible, resonante.

R1 y R2 unico. No R3 ni R4, ápex no visible, ápex palpable en 5to EII con LMC.

Mamas o tetillas

Mamas medianas, turgentes, con presencia de estrías, areola y pezón conservados, pequeños nódulos difusos y tono muscular bajo.

Sensibilidad: Respuesta normal o buena a estímulos de dolor presión y temperatura.

Abdomen

Globoso, blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, con presencia de estrías. Epigastrio con timpanismo y 10 ruidos hidroaereos auscultados. Sin Hepatoesplenomegalia.

Miembros Superiores

Ambos miembros simétricos. Ejerce desplazamiento contra resistencia máxima. Sin dolor alguno a la palpación. Pulsos con la misma amplitud en ambos miembros. Sin presencia de edemas.

Realiza los movimientos con facilidad (Normal). Respuesta normal a la sensibilidad al dolor, temperatura y presión.

Miembros Inferiores

Ambos miembros simétricos. Ejerce desplazamiento de contra resistencia máxima. Sin dolor a la palpación. No posee edemas. Realiza el rango de movimientos completos sin dificultad. Respuesta buena a estímulos de dolor, presión y temperatura.

Evaluación Neurológica

Estado Mental

a) Nivel de conciencia: Se encuentra totalmente alerta.

b) Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.

c) Lenguaje: Lenguaje espontaneo sin disartrias.

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