Caso Clinico- Psicologia
Enviado por chik161 • 23 de Abril de 2014 • 2.452 Palabras (10 Páginas) • 368 Visitas
INTRODUCCIÓN
A través de la recolección de datos físicos, emocionales, sociales y psicológicos se logró la elaboración de un caso clínico, el cual a su vez orientara la aplicación de teorías psicológicas correctas para la evaluación integral del paciente. Los objetivos básicos consisten en explicar adecuadamente la situación del individuo y encontrar la manera más positiva y eficaz de intervenir para el personal de enfermería.
Nuestra paciente del sexo femenino con 46 años de edad es el centro de la información, a la cual se aplicara técnicas de obtención de datos como el examen físico y la entrevista que ayuden a efectuar los objetivos planteados.
Estudiaremos varios elementos como son:
• Datos de Identificación del Paciente
• Antecedentes Personales Patológicos
• Examen Funcional - Datos Subjetivos
• Valoración Física
• Valoración Emocional
• Evolución del paciente
• Etapa del desarrollo y Teoría Psicológica
• Conclusiones y Recomendaciones
• Reflexión Personal
Se estudiara la relación de todos los datos en base a la enfermedad del paciente y cómo influyen en la recuperación del mismo.
CAPÍTULO I – Identificación del paciente
I. Datos de Identificación
Nombre y apellidos: C, N
Edad: 46 años.
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Peso: 86kg
Talla: 1,68mts
Fecha y Lugar de nacimiento: 8 de mayo de 1967. Caracas-Venezuela.
Profesión y oficio: Profesora y ama de casa.
Grado de instrucción: Universitaria.
Dirección: El Junquito.
CAPÍTULO II – Historia Clínica
II. Fecha de ingreso: 06-01-14 Institución: Hospital Universitario de Caracas. Servicio: Medicina I. Cama: 62 C Motivo de ingreso: Dificultad respiratoria, tos, dolor torácico. Diagnóstico médico: LOE Pulmonar en estudio.
III. Antecedentes personales patológicos
Varicela: Positivo
Sarampión: Niega
Tosferina: Niega
Parotiditis: Niega
Difteria: Niega
Paludismo: Niega
T.B.C: Niega
Alergias: Ninguna.
Quirúrgica: No.
Especifique: -
Examen Funcional - Datos Subjetivos
1. Conocimiento y manejo de la salud: No mucho.
2. Nutrición y metabolismo:
Alimentación diaria: Proteínas, carbohidratos y vegetales.
Líquidos ingeridos: Agua, jugos naturales, bebidas gaseosas. Uso de sal: Poco
Métodos de cocinar de preferencia: A la plancha o al horno.
Consume café o té: Café. Cantidad: 1 taza diaria.
Ingiere suplementos vitamínicos: No. Cuales: -
Ingiere dieta terapéutica: No. Cuál:-
Cuál es su peso: 86 Kg. Talla: 1,68cm. Está en su peso ideal: No.
Ha perdido peso últimamente: Sí. Cuánto: 2kg. Cómo: Pérdida de apetito.
Hay pérdida o ganancia del apetito: Pérdida de apetito.
Nauseas: No presenta. Dentadura: Edéntula parcial.
Observaciones: Prótesis dental en molar superior.
3. Eliminación
*Intestinal
Problemas para evacuar: No.
Frecuencia de evacuación: 1 vez diario. Ayuda: No.
*Vesical
Problemas para orinar: No.
Frecuencia de micción: Cada dos horas.
4. Actividad y ejercicio
Actividades diarias y normales: Profesora y ama de casa.
Ejercicios: -Tipo: -
Manifestaciones anormales al ejercicio: -
Realiza por sí mismo sus propios cuidados: Si realiza por si misma sus cuidados.
Cuál es su hobbie: Ver novelas y leer.
Cuánto tiempo le dedica: Dos horas diarias.
5. Sueño y descanso
Problemas para dormir: No.
Cuántas horas y cuales duerme: 8 horas.
Se despierta frecuentemente y por qué: No.
Tiene frecuentes pesadillas: No.
Hábitos para dormir: Leer antes de dormir.
Ayuda para dormir: No.
6. Percepción sensorial, conocimiento y comunicación
Conoce el proceso de su enfermedad: No lo conoce.
Conoce la terapéutica de su enfermedad: No la conoce.
Tiene problemas de audición: no. Visión: no.
Usa lentes: Si. Ayudas auditivas: No.
Otros déficits sensoriales (Olfato, gusto y tacto): No.
Observaciones: -
7. Rol e interrelación
Nº de personas en su casa: 3 Interrelación con ellos: Muy buena.
Estado civil: Casada. Soporte de la familia: Ella y su esposo.
Estado de salud de los otros miembros de la familia: Buena.
Cómo se ha afectado la familia con su enfermedad: Económica y emocionalmente.
Quién lo cuida durante su enfermedad: Su esposo.
Pertenece a algún grupo social: No.
Cuál es su trabajo: Profesora
Tiene muchos amigos: Si. Tiene muchos enemigos: No.
8. Sexualidad y reproducción
Nº de hijos: 2. Planes para sus hijos: Que sean personas de bien siempre.
Problemas en sus relaciones sexuales: no.
Problemas sexuales después de su enfermedad: Si.
9. Tolerancia al estrés
Conoces qué es el estrés: Si. Es su trabajo estresante: A veces.
Cómo maneja su estrés: Leyendo.
Cómo se siente en el hospital: Bien, pero ya quiere estar en su casa.
Cambia su estado emocional frecuentemente: Pocas veces.
Qué hace cuando está disgustado: Respirar o llorar.
Se siente tenso frecuentemente: No.
Qué ayuda usa para relajarse: Ninguna.
Qué cree que le produce es estrés: Preocupaciones y agotamiento
Toma vacaciones anuales: Si.
10. Autoestima
Cómo se percibe: Una persona bastante optimista, bonita y con ganas de seguir viviendo.
Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: Si, es más positiva.
11. Valores y creencias
Religión: Católica. Es la religión importante en su vida: Si, mucho.
Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: No.
CAPÍTULO III - Valoración Física
1. Exploración de signos vitales
Temperatura: 37°C. Pulso: 83x’ Respiración: 18x’
PA Sistólica: 130mmHg PA Diastólica: 85mmHg.
Peso: 86 Kg. Talla: 1,68cm.
2. Examen físico
Cabeza
Inspección
Forma: Redonda. Tamaño: Normocefalia.
Cabello y cuero
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