Caso Clinico

CASO CLINICO III

Paciente masculino de 19 años de edad va al médico presentando dolor en toda la cabeza de fuerte intensidad, malestar retroesternal, dificultad para respirar, fatiga. Sufre colapso por lo que es llevado por sus familiares a emergencia

Antecedentes familiares: madre, padre y abuelo materno hipertensos, Antecedentes personales: trabajador de la construcción, no alergias conocidas, fumador de 10-20 cigarrillos/día durante 3 años, consumidor ocasional de alcohol, ingesta frecuente de bebidas excitantes (tipo redbull), consumo frecuente de regaliz, cannabis ocasional, nunca de cocaína. No cirugías ni otros antecedentes relevantes.

Signos vitales TA: 210/130 mmHg, refiere visión borrosa, cefalea, ansiedad, dolor en brazo izquierdo. Resto de anamnesis negativa.

Exploración física primera consulta: Peso:73,2 Kg, Talla:1,70 m, FC: 82 lpm; Tatuaje en la nuca. Carótidas sin soplos. Auscultación cardiaca: sin mayor alteracion, no soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Miembros inferiores: pulsos periféricos simétricos salvo pedio derecho de menor amplitud.

ANALITICA

HB: 16.3 gr/dL

HTO: 47.7 %

Glicemia: 93 gr/dL

DESARROLLAR

- Evolucion Medica

- Resumen de Ingreso

- Citar 3 diagnosticos y justificar respuesta

- Citar 3 diagnosticos diferenciales.

RESUMEN DE INGRESO

Motivo de Consulta: Traído por familiares por Desmayo.

Enfermedad Actual: Paciente masculino de 19 años de edad, procedente de San Juan de los Morros, quien es traído por familiares por presentar Cefalea Holocraneal de fuerte intensidad, malestar retroesternal irradiado a brazo izquierdo, disnea , fatiga y ansiedad se valora e ingresa.

Dx: 1.- Crisis Hipertensiva. 2.- Intoxicacion por Cannabis. 3.- Policitemia.

Antecedentes Personales: trabajador de la construcción, no alergias conocidas, fumador de 10-20 cigarrillos/día durante 3 años, consumidor ocasional de alcohol, ingesta frecuente de bebidas excitantes (tipo redbull), consumo frecuente de regaliz, cannabis ocasional, nunca de cocaína. No cirugías ni otros antecedentes relevantes.

Antecedentes familiares: madre, padre y abuelo materno hipertensos.

Examen Físico: Malas condiciones generales, afebril, eupneico, deshidratación moderada, Hipertenso 210/130 mmHg. Normocefalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos. IMC: 25. Piel: Tatuaje en la nuca. Tórax simétrico normoexpansible RsRsPs SA, RsCsPs SS/SG. Miembros inferiores: pulsos periféricos simétricos salvo pedio derecho de menor amplitud. Neurológico conservado, orientado en III planos, Glasgow 15ptos

ANALITICA

HB: 16.3 gr/dL

HTO: 47.7 %

Glicemia: 93 gr/dL

Pendiente Electrocardiograma, Interconsulta con Cardiología para Holter de Ritmo.

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