Caso Clinico

FICHA CLINICA

C.C.V.

63 AÑOS

CASADO

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE GUADALAJARA

MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR ABDOMINAL

PERDIDA DE PESO

TINTE ICTERICO

PEPA: REFIERE HABER INICIADO SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE APROXIMADAMENTE DOS MESES CON DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN EPIGASTRIO, DOS O TRES SEMANAS DESPUÉS NOTÓ UN LEVE TINTE ICTÉRICO EL CUAL SE HA INCREMENTADO PAULATINAMENTE EN LOS ÚLTIMOS DIAS, CREE ADEMÁS QUE HA PERDIDO PESO SIN PODER CUANTIFICARLO, EL PACIENTE RELACIONA LA PÉRDIDA DE PESO CON MENOS INGESTA Y AL ACENTUARSE TODOS LOS SÍNTOMAS DECIDIÓ ACUDIR AL HOSPITAL.

AHF

PADRE MUERTO POR CA DE PRÓSTATA

MADRE DIABÉTICA FALLECIÓ POR UN PROBLEMA CARDIOLÓGICO NO ESPECIFICADO.

APNP

HIGIENE REGULAR, ALIMENTACIÓN BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD , TABAQUISMO POSITIVO DURANTE 40 AÑOS ANTES UNA CAJETILLA AL DIA ACTUALMENTE FUMA MEDIA CAJETILLA, ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍAS NEGADAS.

APP

HAS DE 10 AÑOS A LA FECHA MANEJADO CON IECAS, APENDICECTOMÍA A LOS 22 AÑOS.

EXP. FIS. TA 155/87 FC 88X’ FR 20X’ TEMP 37 G. PACIENTE CONSCIENTE DISCRETAMENTE INTRANQUILO (MANIFIESTA INCOMODIDAD ABDOMINAL) SE ENCUENTRA SENTADO Y DISCRETAMENTE INCLINADO HACIA DELANTE DICE QUE ASÍ DESCANSA DEL DOLOR. ESTA REGULARMENTE HIDRATADO CON MARCADO TIENTE ICTÉRICO, CAMPOS PULMONARES CON ALGUNOS ESTERTORES BASALES A LA INSPIRACIÓN PROFUNDA RS.CS. RS. SIN FENÓMENOS SOPLANTES ABDOMEN DISCRETAMENTE DOLOROSO EN EPIGASTRIO, EN HIPOCONDRIO DERECHO PARECE PALPARSE, UN PLASTRÓN QUE HACE CUERPO CON HÍGADO, PERISTALSIS PRESENTE. EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES A EXCEPCIÓN DE LA INFERIOR IZQ. QUE A NIVEL DE MÚSCULOS GEMELOS DE EXT. INF. IZQ. PRESENTA DOLOR EDEMA E HIPERHEMIA, COMPATIBLE CON TROMBOFLEBITIS, RESTO SIN DATOS RELEVANTES.

LAB.LEUCOS 9,800 HBG 11.2 PLAQUETAS 180,000 DIFERENCIAL NORMAL RX TORAX CON DISCRETO INFILTRADO PARAHILIAR BILATERAL, GLUCOSA 120 UREA 45 CREAT. 1.2 AMILASA 400 ELCTROLITOS NL. BIL T. 28 B.DIRECTA 17 FOSF. ALCALINA 450 TGO 54 TGP 67 PROT.T. 6.5

Primer paso: Signos y síntomas.

• Masculino 63 años.

• Casado, vive en Guadalajara, Jalisco.

• Dolor abdominal

• Pérdida de peso

• Tinte ictérico

• Padre: Muerte por cáncer de próstata

• Madre diabética, murió por problemas cardiacos.

• Tabaquismo por 40 años, actualmente media cajetilla diaria.

• 10 años con IECAS.

• Apendicectomía a los 22 años.

• El dolor se calma en cierta posición.

• Estertores basales a la inspiración profunda.

• Hipocondrio derecho: plastrón.

• Peristalsis.

• Dolor, edema e hiperhemia

• Tromboflebitis

• Anorexia

Laboratoriales:

LAB.LEUCOS 9,800 HBG 11.2 PLAQUETAS 180,000 DIFERENCIAL NORMAL RX TORAX CON DISCRETO INFILTRADO PARAHILIAR BILATERAL, GLUCOSA 120 UREA 45 CREAT. 1.2 AMILASA 400 ELCTROLITOS NL. BIL T. 28 B.DIRECTA 17 FOSF. ALCALINA 450 TGO 54 TGP 67 PROT.T. 6.5

Exploración Física:

TA 155/87 FC 88X’ FR 20X’ TEMP 37 G.

Segundo paso: Jerarquización.

• Dolor abdominal

• Tinte ictérico

• Tabaquismo por 40 años, actualmente media cajetilla diaria.

• El dolor se calma en cierta posición.

Tercer paso: Órgano/Sistema.

• Páncreas.

• Hígado

Cuarto paso: Signos Pivote.

• Pancreatitis.

• Ascitis.

• Disnea.

Quinto paso: Diagnósticos Diferenciales. (con verde serán marcados los síntomas y signos que el paciente SI presenta y con color rojo aquellos que NO están involucrados)

• Cáncer Hepatocelular.: Es un cáncer que comienza en el hígado, Este tipo de cáncer es más frecuente en los hombres que en las mujeres y generalmente se observa en personas de 50 años de edad

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