Caso Clinico

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas de aparición súbita que puede ser leve o mortal, normalmente, el páncreas secreta jugo pancreático al duodeno a través del conducto pancreático. Este jugo contiene enzimas digestivas en forma inactiva, además de un inhibidor que impide que cualquier enzima pueda resultar activada en su camino hacia el duodeno.

Alguna obstrucción del conducto pancreático interrumpe el flujo del jugo pancreático, causando un daño limitado, que se repara rápidamente, pero si ésta persiste, las enzimas activadas se acumulan en el páncreas, y desbordan la capacidad del inhibidor comenzando a digerir las propias células pancreáticas, provocando una grave inflamación. El daño pancreático puede permitir a las enzimas salir al exterior y penetrar en la cavidad abdominal, donde causan irritación e inflamación del revestimiento de la cavidad. Los cálculos biliares son responsables de casi el 80 % de los ingresos hospitalarios produciendo una pancreatitis aguda.

Es por ello que se da el proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistematizado con el cual se le brindan cuidados humanista al paciente, centrándonos en el logro de objetivos de forma eficiente, está también es una herramienta facilitadora para el personal de enfermería ya que sirve para proporcionar un trato integral y humanista al paciente, así como también para estar informado de cualquier eventualidad o antecedente que pueda ayudar a la mejoría de la salud del mismo, de este modo nos enfocaremos a desarrollar el proceso de atención a un solo paciente, el cual permitirá obtener mayores conocimientos como también brindar cuidados e intervenciones de enfermería que le permitan al paciente su pronta recuperación.

VALORACION:

Paciente: J.R.

Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas, 23/06/1973

Sexo: Masculino

Edad: 40 años

Servicio: Cirugía III

Habitación: 1013E

Se trata del paciente J.R. masculino de 40 años de edad, procedente de (lugar donde nació) que ingresa al Hospital Pérez Carreño, al área quirúrgica el día 30 de septiembre del 2013, por presentar un DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y NÁUSEAS. TRAS LA REALIZACIÓN DE UN ULTRASONIDO ABDOMINAL, y ser visto por el médico tratante de ese día, le es diagnosticado con una (PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN BILIAR).

Examen Físico: Tensión Arterial: 115/68 mm/hg.

Frecuencia Cardiaca: 74 x/min.

Frecuencia Respiratoria: 24 x/min.

Temperatura: 37.5 °C

Cabeza, ojos, oídos, nariz, cuello: Normales

Sistema Respiratorio: Normal con murmullo vesicular.

Boca: Encías y dientes perfectos, sin apariencia de halitosis.

Sistema Digestivo: Normal con auscultación en ausencia de los ruidos intestinales.

Evaluación Neurológica: Mantiene memoria, un lenguaje coherente y fluido.

El paciente luce en regulares condiciones generales, presenta un cuadro clínico que incluye dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, muestra un aspecto angustiado, con aspecto doloroso, ceño fruncido, escalofríos y sudoración, leve dolor a la palpación superficial en el epigástrico con irradiación hacia la espalda, presencia de náuseas y fiebre, suele permanecer inmóvil en decúbito dorsal, dado que los movimientos producen un aumento de dolor su llenado capilar es mayor de 2 seg. Es de piel morena, estatura alta, contextura mesomorfo (categoría promedio ni muy delgado ni muy robusto), sistema musculoso esquelético de miembros superiores e inferiores normales sin dolor, sin rigidez, sin edemas con gran movilidad y buena marcha, presenta un nivel de conciencia optima, orientado en el tiempo, persona y espacio, se mantiene concentrado y con buena coordinación.

CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS:

Datos Actuales:

Subjetivos: Objetivos:

El paciente refiere:

x Dolor en el abdomen

x Mantiene un dieta balanceada

x Ingiere mucha agua y jugos

x No toma café

x Presento nauseas y escalofríos al principio de la enfermedad

x Evacua diariamente

x Orina diariamente

x Va al gimnasio de 2-3h. Diarias

x Duerme depende del trabajo

x Trabaja por su cuenta (taxista de aeropuertos)

x Tiene 4 hijos (1 niña, 3 niños)

x Tiene ansiedad (cambia de estado emocional frecuentemente)

x Es católico

x Se siente estresado (el trabajo, los gastos, enfermedad, entre otros.)

x Su esposa o su Madre lo cuida en el momento de alguna enfermedad x Tensión Arterial: 115/68 mm/hg.

x Frecuencia Cardiaca: 74 x/min

x Frecuencia Respiratoria: 24 x/min.

x Temperatura: 37.5 °C

x Peso: 76 Kg.

x Talla: 178 cm.

Antecedentes:

Personales: Familiares:

H Parotiditis

H Alérgico (Dipirona)

Post. Operado de:

H Hernia Inguinal (Testículos)

H Varicocele (Torsión testicular)

H Madre: Sin antecedentes

H Padre: Hipertenso

H Esposa: Sin antecedentes

H Hijos: Sin antecedentes. Un varón con Síndrome de Down

NECESIDADES INTERFERIDAS Y PROBLEMAS:

Problema Necesidad Tipo de Necesidad

Dolor Analgésico Fisiológica

Hipertermia Termorregulación Fisiológica

Náuseas Antiemético Fisiológica

Insomnio Ansiolíticos Fisiológica

LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Diagnósticos Potenciales:

 Potencial a Insomnio relacionado con la ansiedad, y la incorrecta postura al momento de dormir.

 Potencial a Náuseas relacionado con la sensación desagradable en la parte posterior de la garganta o abdomen, que tiende a provocar vómito.

Diagnósticos Reales:

 Deterioro del Patrón Cognoscitivo-Perceptual (Dolor).Relacionado con proceso inflamatorio. Manifestado por quejas, llanto y ceño fruncido.

 Deterioro del Patrón Nutricional-Metabólico (Fiebre). Relacionado con un proceso infeccioso manifestado por escalofríos, sudoración y cifras elevadas de temperatura.

Colegio Universitario de Enfermería

Centro Médico de Caracas

Coordinación de Control Académico

Plan de Atención de Enfermería

Diagnóstico Médico: _ _ Pancreatitis Aguda con Origen Biliar_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Diagnóstico de Enfermería: Deterioro del patrón Cognoscitivo-Perceptual (Dolor). Relacionado con proceso inflamatorio. Manifestado por quejas, llanto y ceño fruncido_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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