Caso Clinico

|UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA

UNAN-MANAGUA

INSTITUTO POLITÉCNICO DE LA SALUD

“LUIS FELIPE MONCADA”

Cuidado de atención de enfermería

Asignatura:

Cuidado de enfermería médico quirúrgico I.

Tema:

Cuidado de atención de enfermería aplicado a Paciente con Epilepsia captado en el Centro de salud Carlos Rugama de la ciudad de Managua, II Semestre 2014.

Modalidad: Sabatino.

Carrera: Enfermería en salud pública.

Elaborado por:

Bra. Eira Maribel Cruz Alemán.

Bra. Darling Yaritza Hernández Solís.

Bra. Juana Marbelly Blass Hernández.

Bra. Flor de Liz Espinoza Palacios.

Docente:

Lic. Celenia García Martínez.

Noviembre del 2014

PERFIL DEL PACIENTE

Iníciales del nombre:

FMPC Sexo F__ M__ EDAD: 36 RLIGION: Evangélica FECHA DE INGRESO: 11/11/14

FECHA DE NACIMIENTO: 08/07/60 ASEGURADA: SI __ NO__ ESTADO CIVIL:

Casado__

Solera__

Unión libre__

Divorciada__ ESCOLARIDAD:

Primaria OCUPACION ACTUALMENTE:

Ama de casa

1- PERCEPCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD.

Diagnósticomédico.

Epilepsia Antecedentes farmacológicos:

Acetaminofén 500mg, carbamacepina 200mg, ibuprofeno 400mg y Fenitoina de 100mg.

Antecedente médico quirúrgico, traumatológico y otros:

No tengo. Antecedente familiares:

Osteoporosis, Anzahimer y Diabetes.

Motivos de consulta:

“me duele la cabeza”

Historia de la presente enfermedad:

Paciente con signos vitales P/A: 120/80, T°: 36.6°C, FR: 18X´, FC: 70X´ Paciente refiere sufrir dedolor de cabeza desde hace tres meses, acudió al centro de salud Carlos Rugamase le controla en su casa mediante tratamiento prescripto por el médico, pero la paciente refiere que se le disminuye pero el dolor le regresa.

Procedimientos médicos:

Electrocardiograma, examen de sangre, orina y heces. Tratamiento médico:

Fenitoina 100mg

Carbamacepina 200mg

Vivienda tamaño y estructura del hogar, servicios básicos:

casa pequeña de estructura de zinc, pleyser y madera cuenta con los servicios de agua potable y luz eléctrica.

Ambiente (factores de riesgo que afectan la salud).

Objetos corto punzantes en el patio delantero, desorganización de los muebles del hogar y desaseo.

Condición de trabajo: (factores que afectan la salud).Exposición a objetos corto punzantes

2-NUTRICION- METABOLICO.

Datos subjetivo Dato objetivo

Preferencia e intolerancia a alimentos:

Me gusta el gallo pintó bien frito y huevo. Peso y talla actual

Peso:63.6 kg

Talla: 3.24m2

IMC: 19.62

Habito alimenticio:

Desayuno: pan con leche, gallo pinto,café con pan o pico, huevo.

Almuerzo: arroz, frijoles, pollo frito o asado, huevo o queso

Ceno: Avena pero a veces como gallo pintó con queso o crema o solo gallo pintó.

PIEL

□-Erupción

□- Abrasiones

□- Lesiones

□- Otros

Cavidad oral. :

□- Lesiones

□- Prótesis dental

□- otros hallazgo

No tiene el 2do molar del lado izquierdo, el 1er premolar del lateral derecho.

-ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA: no hay presencia de caries, dentadura de color amarillenta, encilla de color rosado e integras.

Tipo de dieta/ dieta especial:

No tengo ( dieta general)

Dificultad en la deglución:

□- cambios en el apetito

□-nauseas

□-vómitos

□-cambios reciente en el peso

Temperatura: 36°c. normal

Estado de la piel : con presencia de nebús en los pómulos derecho e izquierdo

□-seca y en la parte maxilar superior

□- hidratada es de color morena ,con buena

□-fría elasticidad cicatriz en la ceja

□-pálida izquierdacon presenciade

□-cianótica caspa en la cabeza.

□- edemas

ESTADO DE CABELLO Y UÑAS

Buena implantación del cabello, grueso de color negro con poca melanina (cana), bien distribuido e implantado. Uñas cortas, limpias y de buen color.

Estado de cavidad oral

□-seca Mucosa de color rosada con

□-hidratada mala higiene bucal.

3- ELIMINACION

Dato subjetivo. Dato objetivo.

Habito intestinal.

□- Estreñimiento.

□-Diarrea

Cuando me dan las convulsiones y tengo que defecar me sale alborotado y me dan retorcijones. Aparato digestivo.

Examen físico:

Aumento del ruido y movimiento intestinal.

Característica de la evacuación

( color, olor, consistencia)

Habito urinario:

□- Urgencia

□-Disartria

Voy de dos a seis veces al día pero a veces siento que orino muy poquito Características de la orina

□-hematuria

□-incontinencia

□-uso de sonda vesical

□-fecha de colocación

Orina de color amarillento y turbio.

4- Actividad y reposo.

Limitaciones en la capacidad para

□-comer, beber

□-bañarse solo

□-vestirse / arreglarse

□-movilidad en la cama

□-traslado

□-de ambulación

□- otros

□-ningunos

FACTORES ASOCIADOS

FACTORES AGRAVANTES

FACTORES MITIGANTE

ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS.

Subir Observaciones.

1-independiente 2-dispositivo de ayuda

3-ayuda de persona 4-ayuda de persona y material

5- dependiente/incapacidad

1 2 3 4 5

Comer/beber x

Bañarse sola x

Vestirse acicalarse x

Movilidad en la cama x

Traslado x

de ambulación x

Subir escalera x

APARATO RESPIRATORIO.

R: 18 X´

APARATO CARDIOVASCULAR

P/A:120/80

F/C:70x´

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO.

ACTIVIDAD DE RECREACIÓN:

Salgo a donde las hermanas de la iglesia también donde mi tío y a veces que me vienen a visitar mis tíos además veo la tv

5- SUEÑO- REPOSO.

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