Caso Clinico

Resumen del caso

Se trata de paciente femenina, de 79 años de edad, natural de Guatire y procedente de la misma ciudad sector Sojo casa # 6, ocupación del hogar quien el día 17 de junio de 2014 a las 2: 30 pm, se dirige al centro asistencial Dr. Eugenio de Bellard, hospital general Guatire- Guarenas por presentar dolor en zona abdominal, vómitos, fiebre y al ser valorada por el médico de guardia deciden realizar estudio ecográfico dando como resultado IDX: piedra en vesicular biliar (litiasis vesicular) , al ingresar presento una tensión arterial 177/ 98 mmhg, frecuencia cardiaca 80x´1, frecuencia respiratoria 20x´1, temperatura 39,5 C°.

 Se cumplieron acciones de enfermería: control de signos vitales, comunicación terapéutica.

 Se realizaron estudios y exámenes de laboratorios: H.C., Urea, Creatinina, Glucosa, VDRL, HIV, Heces, Ecografía abdominal y espirómetria

 Administración de medicamentos: ketoprofeno 100mg, cada 12 horas por EV, sultamicilina de 1,5 G. por EV cada 8 horas.

 Dieta absoluta

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Identificación del usuario:

Nombre y Apellido: N. S. Edad: 79 años

N de Historia: 219469 Sexo: femenina

Cedula de identidad: 5.134.391 Estado Civil: concubina

Lugar y fecha de nacimiento: Caracas 24/04/ 1934 Nacionalidad: venezolano

Ocupación: del hogar Grado de Instrucción: Bachiller

Dirección: Barrio Sojo, casa # 06, Guatire estado Miranda.

HISTORIAL DEL PACIENTE

Antecedentes personales

Eruptivas: ninguna Quirúrgicas: ninguna

ITS: Ninguna

Enfermedades pasadas: Bronquitis (Epoc)

Hospitalizaciones anteriores: Si

_-

Traumatismo: ninguna

Otras: ninguna

Antecedentes Familiares:

Abuelos maternos Abuelos paternos

Abuela: niega Abuelo: niega

Abuelo: niega Abuela: niega

Madre: muerta Padre: muerto

Hijos: 13 hijos 8 hembra, 5 varones las cuales 11 son aparentemente sanos y dos fallecieron con apenas 1año, 6 meses obstrucción en conductos respiratorios por lombriz y 2 años respectivamente por angina de pecho

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Religión que Práctica: cristiana- evangélica

Tipo de vivienda: casa propia.

Servicio básicos: electricidad, aguas blancas y negras, aseo urbano.

Fuente de Ingresos: por pensión e hijos.

ORIGEN DEL SUCESO

Datos de Ubicación:

Unidad del servicio: medicina general Cama: # 30

Numero de historia: 219469 Fecha de ingreso: 17/ 06/ 2014

Médico tratante: Dr. D. A. y O. B.

Motivo De La Consulta:

Se trata de paciente femenina de 79 años, residente de la localidad de Guatire, quien acude al hospital general de Guarenas- Guatire Dr. Eugenio de Bellard, por presentar dolor en flanco derecho, vómitos, fiebre.

Diagnostico Medico de ingreso:

 dolor en flanco derecho ( dolor abdominal)

Diagnostico Medico actual:

 litiasis vesicular

 HTA no controlada

 EPOC

VALORACIÓN FISICA

Datos objetivos

Signos vitales

Valoración actual

Rango normal

T/A

177/ 98 mmhg,

S= 100-140 / D=60-90

F/R

20x´1

16 a 20

F/C:

80x´1

70 a 80

Temp.:

39,5 °C

36°C a 37, 5°C

Reflejo pupilar

Pupilas contraída al estímulo de la luz

Pupilas contraída al estímulo de la luz

Piel

Morena, bien hidratada normo-térmica.

Cabeza, cara

Cabeza normo-cefálica, cuero cabelludo bien implantado limpio sin pediculosis de color negro con canas, cara de forma ovalada

Cejas y ojos

Cejas pobladas con perfilacion y ojos color grisáceos

Boca

Sin halitosis, con prótesis dental en mandíbula superior e inferior debido a extracción de dentadura completa.

Oídos

Bien implantado, con lóbulos perforados, orificio amplio debido accidente y asimétricos sin observación de secreciones.

Cuello

Sin lesión aparente dentro de los parámetros de límites normales.

Abdomen

Abdomen depresible dolorosa a la palpación ruidos hidroaereos presentes

Neurológico

Paciente se encuentra acorde para la edad y sexo, ubicado en tiempo, espacio y persona. Distinguiendo, relacionando e identificando todas las actividades que se le indica.

Genitales

Poca micción y con defecaciones 1 vez por semana

Musculo Esquelético

Miembros superiores: sin lesiones aparentes, simétricos, con buena movilidad falanges completos, uñas cortas y limpias. Posee una vía parenteral con jelco # 18 en miembro superior izquierdo.

Miembros inferiores: Sin lesión en miembro aparente, asimétrico y con buena movilidad, falanges completas, uñas cortas y limpias.

Cardiovascular

Sus pulsaciones son elevadas debido a la edad, siendo su Tensión arterial de referencia 177/ 98 mmhg bajo control de norvasc de 5mg, renangio plus 40mg por ser diagnosticada hipertensa desde hace dos años.

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