Caso Clínico Asma

*HISTORIA NATURAL DEL ASMA

ASMA

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos. El asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vías respiratorias que puede sanar de forma espontánea o con tratamiento y clinicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episódica en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con periodos asintomáticos. La mayor parte de las crisis son de corta duración, desde unos minutos a horas y después de ellas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista clinico. Sin embargo puede haberuna fase en la que el paciente sufra todos los dias cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias. Esta fase puede ser leve con episodios agudos superpuestos o sin ellos o mucho más grave con intensa obstrucción que persiste durante días o semanas, una situación conocidacomo estado asmático. En circunstancias infrecuentes los episodios agudos pueden tener un desenlace fatal.

Patogénesis:

El asma es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias. Incluso en pacientes asintomáticos, las vías respiratorias pueden encontrarse edematosas e infiltradas por leucocitos eosinófilos y neutrófilos y linfocitos, con incremento o no del contenido de colágena de la membrana basal epitelial. De manera global existe in incremento generalizado de la celularidad acompañado de aumento de la densidad capilar. Puede haber tambien hipertrofia glandular y denudación del epitelio. Estos cambios pueden persistir a pesar del tratamiento y a menudo no se relacionan con la gravedad de la enfermedad.

Los aspectos clinicos y fisiologicos del asma son consecuencias de una interacción entre las celulas inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.

Estímulos que indúcen asma:

Los estímulos que incrementan la reactividad de las vías respiratorias e inducen los episodios agudos de asma se pueden agrupar en 7 categorias principales:

-Alergenos

-Estímulos farmacológicos

-Contaminantes ambientales y del aire

-Factores laborales

-Infecciones

-Ejercicio

-Tensión emocional

Fisiopatología:

El dato fisiopatológico caracteristico del asma es la reducción del diámetro de las vias respiratorias por la contraccion del musculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento en la resistencia de las vias respiratorias, una disminucion de los volumenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un aumento del trabajo de la respiración, alteración de la función de los músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus relaciones y alteración de los gases arteriales.

Por tanto aunque el asma se considera una enfermedad de las vías respiratorias, durante las crisis agudas, se alteran casi todos los aspectos de la función pulmonar. Además en los pacientes muy sintomáticos a menudo existen signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventriculo derecho y puede haber hipertensión pulmonar.

Manifestaciones clinicas:

Los sintomas del asma consisten en la triada de la disnea, tos y sibilancias, siendo esta ultima considerada como la condicion sine qua non. En su forma más tipica el asma es una enfermedad episódica y coexisten los 3 sintomas. Al inicio del ataque los pacientes experimentan sensacion de constriccion en el torax a menudo con tos no productiva. La respiracion se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiración. Los pulmones se hiperdistienden y aumenta el diametro anteroposterior del tórax.

La finalizacion de un episodio suele estar determinada por tos productiva de esputo espeso y filamentoso, que con frecuencia tiene la forma cilindrica de las vias respiratorias distales.

Es menos caracteristico que un paciente con asma sufra episodios intermitentes de tos no productiva o disnea de esfuerzo.

Diagnóstico diferencial:

La distinción entre el asma y otras enfermedades que cursan con disnea y sibilancias no suele ser dificil, sobre todo cuando se observa al paciente en un episodio agudo. Son muy caracteristicos los signos fisicos y los sintomas referidos previamente asi como los antecedentes de crisis periodicas. Un dato complementario de importancia es la existencia de antecedentes familiares o personales de enfermedades alergicas como eccema, rinitis o urticaria. Una caracteristica extremadamente comun del asma es el hecho de despertarse por la noche con disnea y/o sibilancias. De hecho este fenómeno es tan frecuente que su ausencia hace dudar del diagnostico.

La obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema laringeo pueden confundirse en ocasiones con el asma. Normalmente estos pacientes presentan estridor y los ruidos respiratorios estridentes se localizan sobre la tráquea.

Los signos y sintomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda en ocasiones pueden simular asma pero el hallazgo de estertores humedos basales, ritmo de galope, esputo teñido de sangre y otros signos de insuficiencia cardiaca permite establecer el diagnóstico correcto.

Los episodios repetidos de broncoespasmos pueden producirse en los tumores carcinoides, las embolias pulmonares recurrentes y la bronquitis crónica. En las bronquitis crónicas no hay periodos realmente asintomáticos y se suelen obtener unos antecedentes de tosy espectoración crónicos sobre los que se superponen los episodios agudos de sibilancias. Las embolias recurrentes pueden ser muy dificiles de distinguir del asma. A menudo estos pacientes presentan episodios de disnea, sobre todo durante el ejercicio y a veces tienen sibilancias.

Las neumonías eosinófilas suelen acompañarse de sintomas asmáticos, al igual que diversos tipos de neumonias quimicas y las exposiciones a insecticidas fármacos colinérgicos. A veces el broncoespasmo puede ser una manifestación de una vasculitis sistémica con afección pulmonar.

Diagnóstico:

Se establece demostrando una obstrucción reversible de las vías respiratorias. La reversibilidad se define como un incremento del 15% o más del FEV1 tras 2 inhalaciones de un agonista beta-adrenérgico. Cuando la espirometría inicial es normal el diagnóstico puede hacerse mostrando una hiperrreactividad de la vía respiratoria a la estimulación con histamina, metacolina

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