Cauda Raiz

CÓMO UTILIZAR EL CUADRO DE ANALISIS DE CAUSAS RAICES

1. Identificación de Factores Críticos

Factores Críticos

Hechos, condiciones o conductas que, si se hubieran eliminado, habrían evitado o disminuido la gravedad del incidente, incluidas las condiciones negativas o no deseadas que influyen en el curso de los acontecimientos.

La parte de análisis de un proceso de ACR comienza con una revisión de toda la información y datos obtenidos durante la investigación. Estos datos constan de hechos y conclusiones.

Para identificar factores críticos, formule la siguiente pregunta: "¿Se habría evitado el incidente o se habría disminuido la gravedad del resultado, si este factor específico no existiera?"

Por cada hecho o conclusión cuya respuesta sea "SÍ", se debe realizar un análisis de causa raíz, con medidas correctivas.

2. DETERMINACIÓN DE LA CAUSA O CAUSAS DIRECTAS

Por cada factor crítico identificado, pregunte, "¿Por qué sucedió esto?" Revise todas las categorías de Causa Directa e indique cada causa directa posible por cada factor crítico identificado en el paso 1.

CAUSAS DIRECTAS

Conductas Riesgosas (A-D) Condiciones de riesgo (E-H)

A. Seguimiento de procedimientos C. Uso de métodos de protección E. Sistemas de protección G. Exposición en el trabajo

A-1 Violación por persona C-1 Falta de conocimientos de peligros E-1 Protecciones o dispositivos de protección G-1 Incendios o exposiones

A-2 Violación por grupo C-2 No uso de equipo de protección personal inadecuados G-2 Ruído

A-3 Violación por supervisor C-3 Uso incorrectode EPP E-2 Protecciones o dispositivos de protección G-3 Movimiento repetitivo

A-4 Operación de equipo sin autorización C-4 Uso de EPP defectuoso o contaminado defectusos G-4 Sistemas eléctricos energizados

A-5 Posición o postura incorrecta para el trabajo C-5 Control inadecuado de la energía (bloqueo/tarjeteo) E-3 Inexistencia de proteccones o dispositivos de G-5 Sistemas mecánicos, hidráulicos, neumáticos,

A-6 Demasiada actividad física C-6 Equipos o materiales no asegurados protección químicos energizados

A-7 Trabajo o movimiento a velocidad indebida C-7 Protecciones, sistemas de advertencia o dispositivos E-3 Equipos de protección personal inadecuados G-6 Radiación (ionizante y no ionizante)

A-8 Trabajo en posición incorrecta de seguridad E-4 Equipos de protección personal defectuosos G-7 Temperaturas extremas

A-9 Levantamiento incorrecto C-8 Retiro de protecciones, sistemas de advertencia o E-5 Sistemas de advertencia inadecuados G-8 Productos químicos peligrosos

A-10 Carga incorrecta dispositivos de seguridad E-6 Sistemas de avertencia defectuosos G-9 Peligros mecánicos

A-11 Tomar atajos C-9 EPP no disponible E-7 Aislación inadecuada de proceso o equipos G-10 Montones o desechos

E-8 Dispositivos de seguridad inadecuados G-11 Tormentas o actos de la naturaleza

E-9 Dispositivos de seguridad defectuosos G-12 Pisos o pasillos resbaladizos

B. Uso de Herramientas o Equipos D. Falta de atención/alerta F. Herramientas, Equipos, Vehículos H. Ambiente ene l lugar de trabajo

B-1 Uso incorrecto de equipos D-1 Toma de decisión incorrecta F-1 Equipos defectuosos H-1 Congestión o movimiento restringido

B-2 Uso incorrecto de herramientas D-2 Distracción por terceros F-2 Equipos inadecuados H-2 Iluminación inadecuada

B-3 Uso de equipos defectuosos (a sabiendas) D-3 Paso inseguro / mantiene 3 puntos de contacto F-3 Equipos preparados/mantenidos incorrectamente H-3 Ventilación inadecuada

B-4 Uso de herramientas defectuosas (a sabiendas) D-4 No mantiene la vista en el camino F-4 Herramientas en mal estado H-4 Altura sin protección

B-5 Colocación incorrecta de herramientas, equipos D-5 Actos de violencia F-5 Herramientas inadecuadas para el trabajo H-5 Diseño inadecuado del lugar de trabajo:

o materiales D-6 No se advirtío F-6 Herramientas preparadas incorrectamente * controles inadecuados

B-6 Operación de equipos a velocidad incorrecta D-7 Uso de drogas o alcohol F-7 Vehículo enmal estado * indicadores inadecuados

B-7 Reparación de equipos en funcionamiento D-8 Actividad rutinaria sin pensar F-8 Vehículo inadecuado para el uso deseado * etiquetas inadecuadas

B-8 Herramientas incorrecta para el trabajo D-9 Habituado a señales de advertencia o peligros F-9 Vehículo preparado/equipado incorrectamente * entrega de información incompatible

D-10 Jugarretas F-10 Equipos/herramientas diseñadas incorrectamente * crea postura inconveniente

D-11 Colocarse en la línea de fuego H-6 Disminución de la visibilidad

3. DETERMINACIÓN DE CAUSA O CAUSAS RAÍZ

Por

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