Chasquidos Cardiacos

Chasquido o "Golpe" Pericárdico

El chasquido o "golpe" pericárdico de la constricción pericárdica se escucha un poco antes del clásico tercer ruido cardíaco. Su frecuencia de sonido es un poco más alta, lo que hace posible escucharlo en todo el precordio con la ayuda del diafragma y la campana del estetoscopio.

Entre las causas comunes de la constricción pericárdica se incluyen la intervención cardíaca previa y la pericarditis urémica. Fuera de los Estados Unidos, la causa más común es la pericarditis tuberculosa. La pericarditis idiopática y la pericarditis bacteriana previa son causas poco comunes. Los hallazgos físicos asociados incluyen alta presión en la vena yugular con un rápido descenso de la onda Y. Típicamente, se observa que el rápido descenso de las venas yugulares se produce simultaneamente al golpe pericárdico o inmediatamente después. Los pacientes a menudo se encuentran en fibrilación auricular y presentan hallazgos físicos de insuficiencia cardíaca derecha. Frecuentemente el edema es menos prominente que la ascitis, y es posible que se registre atrofia muscular progresiva, dado que estos pacientes a menudo son sintomáticos durante varios años antes de que se establezca el diagnóstico. En aproximadamente el 30 a 40% de los pacientes con pericarditis constrictiva puede observarse el signo de Kussmaul, un aumento inspiratorio de la presión venosa yugular.

La auscultación de los ruidos cardíacos

«Sólo se ve lo que se espera ver». En el examen físico del corazón, el dicho podría ser «Sólo se oye lo que se espera oír». Un médico muy experimentado puede escuchar toda una variedad de ruidos, compararlos con una matriz interna y realizar el diagnóstico correcto diciendo: «Esto suena a...». Para quienes somos simples mortales, la auscultación correcta requiere que escuchemos atenta y detenidamente de a un ruido a la vez. Debemos más bien buscar los ruidos y soplos normales y anormales, en lugar de aguardar a que estos se presenten por sí solos. Tal vez, la habilidad más difícil de adquirir sea lograr diferenciar cada ruido, y describir su carácter y el momento en que se produce. Un soplo sistólico fuerte puede ser fácil de identificar. Por costumbre, casi automáticamente solemos ubicar toda la acción en la sístole, pero se requiere algo de práctica para describir en qué momento de la sístole se produce un soplo. Hay que escuchar el soplo, y únicamente el soplo, en diversos lugares. A continuación se debe escuchar cada ruido individual normal o esperado, para determinar si se produce a nivel mesosistólico u holosistólico. Tal vez sea continuo y no se trate en realidad simplemente de un soplo sistólico. Hay que buscar los ruidos adicionales que pueden esconderse dentro del soplo, por ejemplo, el ruido de eyección de una válvula aórtica bicúspide. Sin este esfuerzo por distinguir diferentes ruidos y el momento en que se producen, será difícil realizar un diagnóstico correcto a partir de un examen físico.

Al examinar un ruido o soplo, debe uno hacerse cuatro preguntas que lo ayudarán a determinar su origen: cuándo, dónde, en compañía de qué, y con qué tono. 1) ¿Cuándo se oye el ruido? ¿Durante la sístole o la diástole? ¿Al principio, en el medio o al final? 2) ¿Dónde puede escucharse el ruido o soplo con más facilidad? 3) ¿En compañía de qué? Esa es tal vez la pregunta más importante. ¿Dónde más (en qué otras partes) puede escucharse el ruido o soplo (radiación)? ¿Qué otros ruidos o soplos también están presentes? En muchas ocasiones, el diagnóstico no depende del carácter de un ruido en particular, sino de aquello que lo acompaña. Por ejemplo, uno puede advertir una similitud entre el golpe pericárdico de amplia radiación y el chasquido de apertura de una estenosis mitral leve. Cuando se detecta el ruido adicional, un examen minucioso en posición de decúbito lateral izquierdo expondrá el soplo de la estenosis mitral. Por otro lado, la inspección detenida del precordio y de las venas del cuello puede revelar los ruidos que acompañan al golpe pericárdico. 4) La cuarta pregunta se refiere al tono. Los soplos o ruidos del rango de alta frecuencia, tales como los ruidos de cierre de las válvulas, los clics o el soplo de la regurgitación mitral, se escuchan mejor con el diafragma. Esto no significa que no puedan oírse con la campana, pero son más intensos o más fáciles de apreciar con el diafragma. En cambio, los ruidos o soplos de baja frecuencia como el R3 o el soplo de la estenosis mitral se escuchan con más facilidad con la campana.

A la hora de escuchar los ruidos y soplos diastólicos, se plantea un desafío mayor que el que plantean los eventos que se desarrollan en la sístole. Como se ha comentado anteriormente, nuestra imaginación desplaza toda la acción a la sístole. Por lo tanto, allí está centrada nuestra atención. Podemos pasar por alto fácilmente los ruidos o soplos diastólicos, o pensar erróneamente que se producen en la sístole. Normalmente, se puede determinar el momento en que ocurren con el paciente en posición de decúbito un vez que se hayan identificado el primer y segundo ruido cardíaco. También puede ser útil la palpación simultánea del pulso carotídeo. A modo de ejemplo, se presentan cuatro ruidos diastólicos en este avance en la web. Estos son del tercer ruido cardíaco: el chasquido de apertura de la estenosis mitral reumática, el R3 de la insuficiencia ventricular izquierda, el golpe pericárdico y el plop tumoral del mixoma auricular izquierdo. Aunque los ruidos tienen ciertas similitudes, si uno se hace las cuatro preguntas y utiliza el trazado de ECG simultáneo, debería lograr distinguir cada uno de ellos.

Chasquido de apertura estenosis mitral

La estenosis mitral se asocia con cuatro hallazgos auscultatorios: R1 fuerte, P2 fuerte, un chasquido de apertura y un soplo diastólico. Sólo el soplo es constante. La intensidad del R1 y R2 se ve afectada por la constitución física del paciente, la movilidad valvular y la presión arterial pulmonar. La válvula mitral, que aún es móvil tras haber sido dañada por la fiebre reumática, crea un ruido de alta frecuencia al principio de la diástole. A medida que la presión ventricular izquierda disminuye por debajo de la presión auricular izquierda, la válvula mitral se abre. Cuando alcanza su excursión máxima debido a los límites que le imponen el anclaje y la fibrosis, la válvula se detiene repentinamente. Su estructura fina y relativamente inelástica crea una vibración de alta frecuencia que se escucha mejor con el diafragma. El chasquido de apertura requiere una válvula relativamente móvil y no calcificada. En muchos pacientes con estenosis

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