CÁNCER DE MAMA. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva.

Las células del cáncer de mama pueden diseminarse a través de las sangre o de los vasos linfáticos y llegar a otras partes del cuerpo. Allí pueden adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis.

El cáncer de mama puede aparecer en mujeres y hombre pero más del 99% de los casos ocurre en mujeres.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

Incidencia

1. La American Cancer Society dice que en el 2007, se diagnostiaran de cáncer de mama a 178.480 mujeres y a 2030 hambres en EEUU. Otras 62.030 mujeres fueron diagnosticadas de carcinoma de mama in situ. Esta neoplasia fue la causa de muerte de 40.640 mujeres y 450 hombres en el 2007.
2. Aunque el cáncer de mama es la neoplasia mas habitual en mujeres se supone un 26% de las diagnosticadas anualmente y en general es la segunda causa de muerte por cáncer por detrás del cáncer de pulmón.

El cáncer de mama es la principal causa de muerte en mujeres menores de 65 anos.

1. La incidencia es mayor entre mujeres con mejor situación socioeconómica.  Esta neoplasia es mayor en mujeres caucásicas, pero las de raza negra tienen mayor probabilidad de morir por esta enfermedad.

Predisposición Genética

La mayoría de los canceres diagnosticados son esporádicos y no están asociados a predisposición genética familiar clara. Sin embargo, alrededor del 10% de los pacientes con esta neoplasia tiene tumores que pueden atribuirse a mutaciones hereditarias de la línea germinal en genes que controlan la reparación del ADN, la regulación del crecimiento celular o el control del ciclo celular. 

1. Defectos genéticos de la línea germinal,  los asociados a un mayor riesgo de cáncer son:

BRCA-1. El producto génico es una proteína nuclear de 1863 aminoacidos con actividades pléotropas, entre ellas detección o señalización de las lesiones del ADN, regulación de la transcripción y reparación del ADN acoplada a la transcripción.

La mutacion de BRCA-1 supone alrededor del 20% de todos los casos de cáncer de mama familiar.

• Las mutaciones de BRCA se heredan de forma autosómica dominante.
• Los tumores de mama que albergan mutaciones de BRCA-1, carecen de la expresión de receptores de estrógenos y de progestágenos.
• La clasificación molecular de los tumores demuestra un fenotipo  de cáncer de mama basal.
• Se espera que las pacientes con una mutacion heredada de BRCA-1 presenten un riesgo de sufrir cáncer de mama que oscila entre el 50 y el 85% y un riesgo de cáncer de ovario del 15 al 45%.

BRCA-2. El gen codifica una proteína de 3.418 aminoacidos que intervienen en la reparación del ADN. Las mutaciones se asocian a un aumento del riesgo de un espectro característico de las neoplasias malignas humanas entre ellas melanoma, cáncer de mama, cáncer de ovario y cáncer de páncreas.

SINDROME DE LI-FRAUMENI. Se debe a mutaciones en el gen P53. Además del cáncer de mama, existe un mayor riesgo de sufrir sarcomas, tumores cerebrales, leucemia y tumores suprarrenales. El riesgo a sufrir cáncer de mama asociado a este síndrome es del 50%

GEN PTEN. Este gen codifica un supresor tumoral. El Sindrome de Cowden  es el fenotipo clínico producido por las mutaciones de PTEN. Es un trastorno autosómico dominante, se caracteriza por multiples hamartomas benignos y tumores malignos. Se reconoce por la presentación de tricolemas faciales y fibromas de la mucosa bucal, que causan un aspecto pavimentado de la lengua y queratosis acra palmoplantar.

CHEK-2. La mutacion del gen duplica el riesgo de cáncer de mama en las mujeres y lo duplica por 10 en los hombres.

Pruebas genéticas para BRCA-1 y BRCA-2.  Los factores que indican un aumento de la probabilidad de existencia de mutaciones de la línea germinal en BRCA son:

• Multiples casos de cáncer de mama de inicio temprano.
• Cáncer de ovario con antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario.
• Cáncer de mama u ovario en la misma paciente.
• Cáncer de mama bilateral.
• Cáncer de mama en el hombre
• Ascendientes judíos asquenazíes.

DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGIA CLINICA:  Recomiendan ofrecer la posibilidad de realizar pruebas genéticas de predisposición al cáncer cuando:

1. Existan antecedentes personales o familiares
2. La prueba pueda interpretarse adecuadamente.
3. El resultado de la prueba vaya a influir en el tratamiento medico.

Cirugía preventiva:  la mastectomía bilateral profiláctica reduce en mas del 90% el riesgo de sufrir cáncer de mama en los portadores de mutaciones del gen BRCA. La salpingo-ovariectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de sufrir cáncer de ovario en un 90% y disminuye el riesgo de cáncer de mama en un 65% en mujeres premenopausicas con anomalías en BRCA.  

FACTORES ETIOLOGICOS

1. Exposición a los estrógenos endógenos. los siguientes factores que afectan a la exposición a los estrógenos endógenos se han asociado a un mayor riesgo de cáncer de mama en estudios epidemiológicos.

1. Nuliparidad
2. Primer embarazo a término tardío
3. Menarquia temprana (<12 años)
4. Menopausia tardía (>55 años)

1. Uso de estrógenos y progestágenos exógenos: tratamiento hormonal restitutivo (THR) después de la menopausia. La mayoría de los datos procedentes de estudios previos de cohortes históricas sugirió que el riesgo de sufrir cáncer de mama aumentaba ligeramente con el uso prolongado únicamente de estrógenos, y que la probabilidad de que las mujeres que tomaban estrógenos y progestágenos presentaran tumores con unas características biológicas más favorables y estadios tumorales menos avanzados era mayor.

1. Edad. La incidencia del cáncer de mama aumenta uniformemente con la edad. Aproximadamente, el 75% de todos los casos se diagnostica en mujeres posmenopáusicas. El riesgo de sufrir cáncer de mama a los 25 años es de 1 por cada 20, mientras que el riesgo durante toda la vida es de 1 de cada 8 mujeres que viven más de 80 años.

1. Mastopatía benigna. La mayor parte de las formas de mastopatía benigna, como la mastopatía fibroquística, no se asocian a un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama. Se ha comunicado que la hiperplasia con atipia, los papilomas, la adenosis esclerosante y el carcinoma lobulillar in situ se asocian a un aumento del riesgo. Se considera que la hiperplasia con atipia es una enfermedad proliferativa que se asocia a un riesgo del 8% de sufrir cáncer de mama infiltrante en pacientes que si tienen antecedentes familiares.

1. Actividad física. La mayoría de los estudios de cohortes sugieren la existencia de una relación inversa entre la actividad física y el riesgo de sufrir cáncer de mama, con independencia de la edad en la que se produzca esa actividad.
2. Radiación ionizante. La exposición a la radiación aumenta el riesgo de sufrir cáncer de mama. Por ejemplo, la radioterapia (RT) torácica por linfoma de Hodgkin puede aumentar el riesgo posterior de cáncer de mama. La exposición a la precipitación de la radioactividad procedente de armas nucleares parece aumentar el riesgo. El cáncer de mama que aparece tras la exposición a la radiación suele tener una latencia prolongada, a menudo de un decenio o más, tras la exposición.

1. Etanol. Los estudios han demostrado que existe una relación lineal positiva entre el aumento del consumo de bebidas alcohólicas y el incremento del riesgo de cáncer de mama.

ANATOMIA PATOLOGICA, CLASIFICACION MOLECULAR Y EVOLUCION NATURAL

El cáncer de mama es una enfermedad muy heterogénea, y la clasificación basada en las características clínicas y anatomopatológicas se ha utilizado para orientar el tratamiento de las pacientes. Aunque la clasificación histológica clásica del cáncer de mama sigue siendo importante, está surgiendo con rapidez la caracterización molecular de la enfermedad como instrumento vital para comprender el pronóstico clínico, así como para predecir la respuesta a los tratamientos sistémicos.

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