Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno que se caracteriza por hiperglicemia crónica debido a falta de secreción de insulina, falla en su acción o ambas alteraciones; por lo tanto la hiperglicemia sostenida en una persona se puede deber a una alteración en la acción de la insulina, que generalmente se acompaña de secreción disminuida, o sólo a falla en la secreción. La DM se puede asociar a diversas complicaciones, que pueden ser agudas (metabólicas o infecciosas) o crónicas y éstas a su vez pueden ser micro o macrovasculares. Estas complicaciones son causa importante de morbilidad, incapacidad y muerte.

La DM ha alcanzado proporciones epidémicas, afectando a 5,1% de los individuos de 20 a 79 años de edad a nivel mundial, siendo la DM tipo 2 (DM2) responsable de 90% de los casos (1-4). En los países más desarrollados la prevalencia de DM2 es alrededor de 6% y este tipo de diabetes, que antes se consideraba como de inicio tardío, hoy se ve en niños desde los ocho años de edad. Entre los adolescentes caucásicos afectados, 4% tiene diabetes y 25% tiene intolerancia a la glucosa. A pesar de los avances en el tratamiento y prevención, la prevalencia de la diabetes ha aumentado de manera más drástica de lo esperado: en 1997 había 120 millones de diabéticos en el mundo y se esperaba que la cifra alcanzara a 150 millones en el año 2000; sin embargo llegó a 177 millones de personas, lo que proyectado a 2025 entrega una estimación de 333 millones de personas con DM.

CLASIFICACION

En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en conjunto con un comité de expertos internacionales, propusieron una clasificación que está actualmente vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glicemias anormales que condicionan un alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo cardiovascular):

1. Diabetes Mellitus tipo 1

2. Diabetes Mellitus tipo 2

3. Otros tipos específicos de Diabetes

4. Diabetes Gestacional

5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada

FISIOPATOLOGÍA

Recordando la fisiología normal, sabemos que la insulina es una hormona que se origina en las células β del páncreas y afecta principalmente al metabolismo de carbohidratos proteínas y grasas lo que ayuda a regular la ganancia y gasto de energía.

Dentro del metabolismo de los carbohidratos, contribuye en el control de la glucemia, la formación de glucógeno hepático y muscular e inhibe la lipólisis del tejido adiposo. El funcionamiento adecuado de la insulina requiere de una secuencia de pasos:

1) Síntesis y almacenamiento; ambos procesos ocurren dentro de la célula β del páncreas,

2) Liberación; la insulina junto con el péptido C y otros productos de la célula β, se liberan de manera conjunta. La liberación de insulina estimulada por glucosa es bifásica, con una primera fase de liberación rápida (5 – 10 minutos), seguida por una segunda fase de liberación prolongada, la cual continúa dependiendo de la duración del estímulo. El principal estímulo para la secreción de insulina es la concentración de glucosa en sangre.

Una vez que la insulina se una a la glucosa en el torrente sanguíneo, el complejo se transporta hacia la membrana celular, donde la insulina se une a un receptor específico. El receptor de insulina es una glucoproteína, con peso molecular aproximado de 400kDa, consta de 2 sub-unidades α y dos sub-unidades β. Las sub-unidades α son extracelulares y las sub-unidades β se extienden sobre la membrana celular y son parcialmente intracelulares. Los receptores de la insulina tienen 5 isoformas llamadas GLUT-1, GLUT-2, GLUT-3, GLUT-4 y GLUT-5. GLUT-4 es el transportador de glucosa que responde principalmente a la insulina y se expresa principalmente en el músculo; por ello se ha considerado como un factor importante en la resistencia a la insulina (RI) y GLUT-5, basados en el orden en que fueron clonados. La unión de la insulina a la sub-unidad α, regula la actividad la tirosín cinasa (TC) asociada con al sub-unidad β esto ocurre debido a que se promueven cambios en la conformación del receptor, lo cual estimula la actividad de la TC, que a su vez causa la fosforilación de proteínas dentro de la célula, a expensas de ATP.

3) Señalización postreceptor, en este proceso los substratos receptores de insulina (SRI-1, 2 y 3) sufren rápida fosforilación por la TC, que se estimula por insulina y permite la unión no covalente entre los sitios fosforilados y los dominios específicos (SH-2) en las proteínas meta. Entonces, el complejo insulina-receptor puede llevarse al interior de la célula. Este proceso completo lleva a la formación de inositol trifosfato (IP-3), diacilglicerol (DAG) y proteín cinasa C (PKC), y en el hígado regula la glucógeno sintetasa (Vía no oxidativa) o la glucógeno fosforilasa (glucogenólisis). La glucosa captada en la célula finalmente se procesa por la vía de la glucólisis, lo cual lleva a la generación de energía, la cual se utiliza en los procesos celulares o se almacena en forma de ácidos grasos, en el tejido adiposo.

Las alteraciones que se han caracterizado son la intolerancia a la glucosa (IG), la hiperglucemia postprandial (HGPP) y la Resistencia a la insulina (RI). Esta gama de anormalidades se origina en las alteraciones en los pasos antes descritos y están estrechamente relacionados entre sí. La primera alteración en muchos casos es la RI, que se asocia a predisposición genética y a factores de riesgo (obesidad, estilo de vida sedentario y mujeres con antecedente de haber tenido productos mayores de 4 kg). La RI es una alteración que afecta inicialmente la acción de la insulina en la periferia (señalización y transducción); es decir, no permite el metabolismo oxidativo (uso de glucosa) y no oxidativo (almacenamiento de glucosa como glucógeno en hígado y músculo y de lípidos en el tejido adiposo); además, afecta la supresión de la glucólisis y la gluconeogénesis hepática, favoreciendo así la hiperglucemia, que inicialmente no se manifiesta, dado que la célula β del páncreas regula la glucemia a través de una mayor síntesis y secreción de insulina, que constituye la respuesta fisológica apropiada. Esta situación ocurre para compensar la aparente deficiencia de insulina, que en falta de sensibilidad a ésta, la resultante de esta respuesta, es una hiperinsulinemia cuya finalidad es el control de la hiperglucemia. Sin embargo, esta respuesta no puede sostenerse por siempre y después de algún tiempo (habitualmente años), la función de la célula β decae, generando una insulinemia elevada, pero que no es capaz de controlar la glucemia (declinación pancreática). Esta alteración

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