Diabetes Mellitus

DiabetesMellitus (DM)

La DM puede clasificarse en cuatro categorías clínicas:

• DM tipo 1 (DM1): debida a la destrucción de la célula beta y, en general, con déficit absoluto de insulina.

• DM tipo 2 (DM2): debida a un déficit progresivo de secreción de insulina sobre la base de una insulinorresistencia.

• Otros tipos específicos de DM: debidos a otras causas, como defectos genéticos en la función de las células beta o en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística) o inducidas farmacológica o químicamente (como ocurre en el tratamiento del VIH/sida o tras trasplante de órganos).

• Diabetes gestacional (DG): DM diagnosticada durante el embarazo; no es una DM claramente manifiesta.

Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como tipo 1 o tipo 2 porque la presentación clínica es muy variable, pero el diagnóstico se hace más claro con el paso del tiempo.

Criterios para el diagnóstico de diabetes y objetivos de control glucémico para la mayoría de los adultos.

Tipos de Diabetes Mellitus

Diabetes tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune causada por la destrucción selectiva de las células beta pancreáticas, productoras de insulina.

Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva.

Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y no está mediada por autoinmunidad.

La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su detección permite subdividir la DM1 en:

A. Autoinmune

B. Idiopática

Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual hay altos niveles de glucosa en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma más común de esta enfermedad.

La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas células beta. El páncreas está detrás del estómago. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células. Allí, ésta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente de energía.

Cuando el paciente tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hígado y las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, la glucosa de la sangre no entra en las células con el fin de ser almacenado como fuente de energía

Cuando la glucosa no puede entrar en las células, se acumulan niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.

La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas delgadas y es más común en los ancianos.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se presente esta enfermedad.

Diabetes gestacional

Se dice que tienen diabetes gestacional las embarazadas que nunca han tenido diabetes, pero que tienen un nivel alto de glucosa en la sangre durante el embarazo. En base a criterios de diagnóstico para la diabetes gestacional que se anunciaron recientemente, se calcula que la diabetes gestacional afecta 18% de los embarazos.

No se sabe qué causa la diabetes gestacional, pero se tiene ciertos indicios. La placenta sostiene al bebé mientras crece. Las hormonas de la placenta contribuyen al desarrollo del bebé. Pero estas hormonas también bloquean la acción de la insulina en el cuerpo de la madre. Este problema se llama resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina dificulta que el cuerpo de la madre utilice la insulina. Es posible que necesite una cantidad de insulina hasta tres veces más alta.

Aparte de la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta también presenta una función endocrina gracias a la liberación de esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos diana. Otra hormona que favorece la nutrición del feto es el lactógeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeogénesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidogénesis y el lactógeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente.

La diabetes gestacional se inicia cuando el cuerpo no puede producir ni utilizar toda la insulina que necesita para el embarazo. Sin suficiente insulina, la glucosa no puede salir de la sangre y convertirse en energía. El nivel de glucosa sube porque se acumula en la sangre. Esto se llama hiperglucemia.

Se está en mayor riesgo de padecer diabetes gestacional si:

 Tiene más de 25 años al quedar embarazada.

 Tiene antecedentes familiares de diabetes.

 Dio a luz a un bebé que pesó más de 4 kg (9 lb) o que tuvo una anomalía congénita.

 Tiene hipertensión arterial.

 Tiene demasiado líquido amniótico.

 Ha tenido un aborto espontáneo o mortinato de manera inexplicable.

 Tenía sobrepeso antes del embarazo.

Casos clínicos

1. Paciente masculino de 14 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo I. El mismo le ha costado asumir su enfermedad y se encuentra reacio a seguir indicaciones. Es excelente deportista, dedicando 3 horas diarias a jugar football porque dese convertirse en jugador profesional. Mide 1.80m y pesa 60Kg. Acude en las mañanas al colegio y en las tardes juega football. Suele pasar más de 8 horas en ayuno.

El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, impone al adolescente una serie de demandas conductuales. Se requiere de inyecciones diarias de insulina, es necesario llevar un estricto control de la dieta, regulando la cantidad de hidratos de carbono que se ingieren y realizar ejercicio físico frecuentemente. A esto se suma que cada adolescente diabético debe efectuar controles diarios de glicemia, registrar los resultados de estos controles, ajustar dosis de insulina en base a los resultados de las glicemias, reconocer síntomas de hipoglicemia e hiperglicemia y saber cómo manejarlos.

Tomando en consideración la complejidad y cronicidad del tratamiento, no sorprende la baja tasa de adherencia. Numerosos estudios han demostrado que la adolescencia resulta ser un período especialmente complicado para adherir al tratamiento. Aproximadamente un 50% de los adolescentes con una enfermedad crónica, no cumple las recomendaciones para su cuidado. Un 25% de los adolescentes con diabetes, cometen errores al poner sus inyecciones o no hacen los exámenes de glucosa diarios requeridos, debido a que no lo consideran necesario.

Dificultades que se pueden presentar para el control de la diabetes en la adolescencia

Los adolescentes pueden tener dificultad para lograr un buen nivel de glucosa debido a:

1. Los cambios hormonales

2. Un aumento en el consumo de alimentos, necesario para comer

3. Rebeldía para tomar sus medicamentos o aplicarse insulina

4. Se pueden rehusar a seguir horarios o rutinas necesarias para controlar la diabetes.

5. Cambios en el peso o talla frecuentes que ameritan ajustes de medicamentos

6. Desarrollo de otras enfermedades durante la adolescencia

7. Obesidad y vida sedentaria

8. Trastornos de la alimentación (Bulimia y anorexia)

9. Falta de información y educación en diabetes.

10. No llevar un automonitoreo

11. Problemas familiares o escolares

12. Consumo de alcohol o drogas

Estos y otros factores pueden afectar a los niveles de glucosa de un adolescente.Tener niveles alterados de glucosa en sangre pone en riesgo la vida, salud y desarrollo de un adolescente.

Tratamiento no farmacológico

Alimentación del paciente diabético

El plan de alimentación tiene como objetivo mantener un adecuado estado nutritional, permitir un desarrollo y crecimiento normal en el niño. La alimentación del niño y adolescente diabético debe ajustarse en base al aporte calórico según la edad, al igual que en el niño normal (tabla 6). Con un aporte calórico de 50 a 60% en base de hidratos de carbono, 20% de proteínas y 20% a 30% de grasas (ácidos grasos poliinsaturados,

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