Documento: Shock I

Shock - I Parte

El objetivo del documento no es el conocimiento del manejo de cada tipo de Shock, sino el manejo general en urgencias del paciente con shock cuya etiología aún no es conocida.

Gasto cardíaco.

Volumen eyectivo x frecuencia cardíaca

El gasto cardíaco idealmente se mantiene en condiciones estándar, por lo tanto, si uno disminuye, el otro deberá aumentar; por ejemplo, si disminuye el volumen eyectivo, la frecuencia cardiaca deberá aumentar, ya que esto permite mantener correctamente perfundidos los órganos vitales.

Ejemplos de signos clínicos de shock:

• Hipotensión.
• Taquicardia (bradicardia en estados posteriores).
• Taquipnea.
• Hipotermia.
• Palidez.
• Diaforesis.
• Cianosis.

• Oligoanuria.
• Llene capilar enlentecido.
• Compromiso de conciencia.
• Frialdad distal.
• Polipnea.
• Respiración acidótica.
• Íleo abdominal.
• Etc.

Todos estos son signos de que el cuerpo intenta distribuir el volumen sanguíneo hacia aquellos órganos más esenciales, como el corazón y el cerebro.

Signo cardinal: Hipotensión arterial, definida en 90/60 mmHg, nivel que debe ser evaluado según la condición clínica de cada paciente, es decir, si el paciente suele manejarse en presiones muy altas, estos niveles serían cercanos a la muerte.

Por tanto, en un paciente en riesgo de shock (taquipneicos, en sopor, con diaforesis, etc.), lo ideal es anticiparse a la hipotensión y prevenir el shock, ya que existen más opciones de tratamiento y con mejores resultados en aquellos que no han llegado al punto de la hipotensión.[pic 1]

En la imagen se observa el signo cardinal: la hipotensión; más los signos de hipoperfusión por redistribución vascular.

Se indica que en caso de ausencia de signos de hipoperfusión se debe cuestionar que esta hipotensión se deba a un shock, evaluando un posible síncope o hipotensión crónica.

En caso de estar presentes los signos de hipoperfusión, se considera un cuadro de shock circulatorio. Idealmente luego de esto, se debe estimar el gasto cardiaco y medir la presión venosa central y, ya con estos datos, realizar el diagnóstico de shock.

Tipos de shock.

• Distributivo - séptico: 62%.
• Distributivo - otros: 4%.
• Obstructivo 2%.

• Por taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o embolia pulmonar masiva.

• Cardiogénico 16%.
• Hipovolémico 16%.

En el shock distributivo predomina una vasoplejia periférica, es decir, los pacientes no tienen el tono vascular para vasocontraer ante un estímulo. Esto sucede en el shock séptico (por los lipopolisacáridos que producen las bacterias, lo que aumenta el óxido nítrico, produciendo vasodilatación).

Ahora, en ciertos casos, puede que el volumen no sea algo prioritario. Sin embargo, en casi todos los tipos de shock -con excepción del obstructivo- el manejo inicial es con volumen; por ejemplo, en el distributivo se utiliza volumen, pero también podría ser necesario administrar fármacos vasoactivos y es fundamental controlar el foco séptico.

[pic 2]

Shock Hipovolémico.

En el shock hipovolémico lo que se produce es una pérdida de volumen; el más conocido habitualmente es el shock hipovolémico hemorrágico; es lo más fácil de ver cuando un paciente está sangrando y está hipotenso. No obstante, se puede perder volumen de otra forma (por ejemplo, un adulto mayor con una semana con diarrea puede hacer un shock hipovolémico).

Shock Cardiogénico.

En este caso no hay problema ni vasoactivo ni de volumen, el problema es con la bomba cardiaca; hay que recordar que este es un sistema hidráulico cerrado, por tanto, si algo falla, repercutirá en todo. Si falla la bomba, se tendrá un gasto cardíaco disminuido, pero se tiene el mismo volumen de sangre y los vasos sanguíneos funcionan bien (esto puede ocurrir, por ejemplo, en un infarto masivo, donde hay toda una región hipokinética).

Algo a tener en consideración en el tratamiento es que, por ejemplo, en un paciente que está en shock cardiogénico y que presenta un ECG que muestra un infarto evidente tiene indicación de angioplastia y NO de trombolisis.

Shock Obstructivo

Es un compromiso de la bomba cardiaca, pero no por falla de la bomba propiamente tal, sino que por un compromiso mecánico; por ejemplo, en el caso de un taponamiento cardiaco, donde el corazón funciona impecable, pero el pericardio está lleno de sangre y el corazón no se logra contraer de forma adecuada; esto puede ocurrir también en un neumotórax a tensión, ya que al haber un desplazamiento del mediastino, falla la bomba.

Es posible contemplar que los distintos tipos de shock son bien diferentes y clínicamente se comportan de forma distinta.[pic 3]

Perfiles Hemodinámicos

En esta revisión de UpToDate se observan los distintos perfiles hemodinámicos, que incluye como variables fisiológicas la precarga, la función cardiaca, la postcarga y la perfusión tisular. Estas variables se van observando de forma clínica.

Shock Hipovolémico:

En este caso, la tabla muestra que  la precarga se ve disminuida; hay menos volumen, la función de la bomba está disminuida ya que hay menor volumen para expulsar, la resistencia vascular periférica se encuentra aumentada (los vasos se contraen al máximo para poder contener esta hipotensión); en el último caso se menciona la saturación venosa, pero no se puede medir clínicamente.

Shock Cardiogénico:

La tabla muestra que la precarga está aumentada, ya que no hay problemas de volumen, sino que es la bomba la que falla, eyectando menos sangre. En general, en todos los shock la resistencia vascular va a estar aumentada, salvo en el shock distributivo, ya que todo el cuerpo intenta compensar la hipotensión. En cambio, en el shock distributivo, la precarga puede estar disminuida o igual.

Shock Distributivo:

La función de bomba está aumentada; este es un shock hiperdinámico, pero la resistencia vascular periférica va a estar disminuida. No hay problemas de bomba ni de volumen, el problema es con la resistencia vascular periférica.

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