Documentos médico-legales

Documentos médico-legales

El informe medicolegal es el medio a través del cual el médico legista hace efectiva su colaboración con la administración de justicia. Los principales tipos de informes son: dictamen, certificado y consulta. (1)

Los tipos de documentos medico legales son:

• Dictamen
• Certificado
• Consentimiento informado
• Consulta
• Historia clínica
• Receta
• Resumen clínico

Dictamen

Documento emitido por orden de la autoridad judicial por medio del cual el perito ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos. Es una opinión fundamentada que tiene como objetivo apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico, siguiendo la metodología necesaria para el caso particular.

Certificado (1)

Es un documento que da constancia escrita de un hecho o hechos que el médico ha comprobado con base en exámenes clínicos, de laboratorio o en otros estudios efectuados al paciente. Tiene dos características:

1.- el medico queda relevado del secreto profesional

2.- no va dirigido a nadie en particular.

Consentimiento informado

Es la aceptación voluntaria de un paciente respecto de una intervención médica, después dela información adecuada por parte del médico acerca de la naturaleza de la intervención, riesgos, y beneficios.

Constituye la forma usual de expresar las preferencias del paciente. Consiste en uno de los derechos fundamentales del paciente. Es la manifestación del derecho a la autodeterminación, así como una aplicación práctica del respeto a la autonomía del paciente. (1)

Consulta

Informe breve, que puede expresarse de modo verbal o escrito. Tiene como objetivo valorar o estimar algún aspecto referente a personas o hechos.

Este documento forma parte de informes medico legales, siendo expedido a solicitud de una autoridad judicial o de alguna de las partes, sea por discrepancia entre peritos o cuando el juez o tribunal lo considere necesario. (2)

Expediente Clínico

Constituye el documento en que se redacta lo relevante a un paciente durante su permanencia en una institución de salud. El contenido es confidencial y se maneja con discreción, dándose a conocer únicamente en los casos en que se cuente con una orden valida por la autoridad.

El expediente clínico contiene:

• Hoja de ingreso.
• Historia clínica

La historia clínica consta de:

• Interrogatorio
• Exploración física
• Estudio de laboratorio y gabinete
• Impresión diagnostica o diagnóstico definitivo.
• Terapéutica empleada.
• Nota de evolución.
• Hoja de indicaciones o tratamiento.
• Hoja de enfermería.
• Hoja de consentimiento informado
• Hoja gráfica.
• Hoja de alta voluntaria.

Historia clínica

Relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital. Es un documento de valor médico y de potencial valor legal. Se inicia cuando el paciente es entrevistado para su admisión, y aumenta mediante los informes de los médicos, exámenes de laboratorio y gabinete, notas de enfermería, etc.

1. Sección sociológica:

1. Datos de identificación
2. Informes de servicio social

1. Sección médica:

1. Interrogatorio
2. Examen físico
3. Resumen
4. Diagnósticos tentativos
5. Diagnósticos finales
6. Tratamiento sugerido
7. Notas de evolución
8. Firma del examinador
9. Otros informes

1. Sección de enfermería

1. Cuadro clínico
2. Anotaciones de la enfermera

Aspectos legales

La historia clínica es propiedad del hospital, se elabora y se conserva para beneficio del paciente. El hospital puede expedir copias o resúmenes de las historias clínicas únicamente en los siguientes casos:

1. Por orden judicial
2. A solicitud del paciente, con autorización escrita de un médico
3. A solicitud escrita de un médico:

1. Para continuar el tratamiento del paciente
2. Con fines estrictamente científicos

1. A solicitud de una institución de seguros y mediante petición escrita y autorización firmada por el asegurado.

Interrogatorio

Toda historia clínica se inicia con un interrogatorio. El abogado debe tener en cuenta que la mayoría de los médicos están capacitados para registrar los detalles de la enfermedad en las palabras literales del paciente.

Los malestares sueles describirse en orden de severidad con sus características, localización, propagación, duración, intermitencia o carácter cíclico, interferencia en el sueño, etc. (1)

Examen físico

Es el paso siguiente en la historia clínica. Para efectos legales, puede ser importante registrar tanto los resultados positivos como los negativos, puesto que permiten descartar otras posibilidades diagnósticas.

En el examen físico que se lleva a cabo con fines medicolegales, el facultativo debe orientarse hacia la región u órgano que es motivo de la demanda y profundizar en su estudio.

Exámenes de laboratorio y gabinete

Con los pasos previos se puede formular un diagnóstico tentativo o impresión diagnóstica. Los exámenes de laboratorio y de gabinete ayudan a formar un diagnostico final. La importancia legal de estos documentos reside en que constituyen la prueba más objetiva en el estudio de las reclamaciones judiciales del paciente. (1)

Diagnósticos

Un caso clínico puede conducirse mediante un diagnostico tentativo y la respuesta al tratamiento que con base en él se instituyo ayudara a establecer el diagnostico final.

En la dinámica de la clínica, los síntomas y signos permiten al médico considerar varias posibilidades, entre las cuales escoge aquella que, a su buen juicio, es la enfermedad de su paciente. Este proceso de selección constituye el diagnóstico diferencial.

En ocasiones, es común que los abogados no capten el sentido de esta dinámica de la clínica y tienden a considerar que cualquier error diagnóstico equivale a mala práctica profesional. (1)

Tratamiento

Dentro de este proceso clínico lo esencial son los resultados, que pueden consistir en el alivio de los síntomas, en la comodidad del enfermo o en restituirle su sensación de bienestar. El médico debe estar advertido que cuando se le formulan tales interrogantes, los abogados ya han consultado las notas de enfermería que así lo describieron. Por tanto, no deben negar o minimizar estos detalles, ya que de hacerlo se expondrá a que su testimonio sea debilitado. (1)

Pronóstico

El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico constituyen una trilogía clínica. El pronóstico se refiere a la estimación que el médico hace acerca de la duración de la enfermedad o las posibilidades de curación. (1)

Valor probatorio de la historia clínica

Probar significa demostrar la existencia de los hechos afirmados por las partes, es decir, examinar los hechos expuestos a la luz de los elementos de convicción que se llevan al proceso.

En ocasiones constituye prueba por si misma cuando a través de ella se evidencia impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos por parte del médico, como causa generadora del daño al paciente. La historia clínica requiere una interpretación por parte del perito médico legista para que el juez pueda entenderla y otorgarle a los hechos en ella contenidos su real valor probatorio. El juez dispone de tres sistemas principales para la valoración de la prueba:

Sistema de la íntima convicción. El juez disfruta de amplia libertad en la ponderación de la prueba porque no existen normas acerca de su valor, ni obligación alguna de dar razones acerca del motivo de su preferencia.

Sistema de la prueba legal. Establece ciertos supuestos legales que obligan al juez a considerar una prueba como verdadera, aunque él no esté plenamente convencido de su bondad.

Sistema de libre convicción. Consiste en la libertad del juez para apreciar las pruebas conforme a las reglas de la lógica, de la psicología y de la experiencia común. (1)

Receta

Es el documento en el cual se brinda la prescripción terapéutica de uno o varios medicamentos, la emiten profesionales de la salud que cuenten con cedula profesional expedida por las autoridades competentes. (3)

Resumen Clínico

Documento que realiza un médico, en él se redactan los aspectos relevantes de la atención medica de un paciente.

Es resumen clínico se solicita en forma escrita, sea por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente, especificando el motivo de su solicitud. (3)

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