Embarazo Ectopico

Embarazo Ectópico

RESUMEN.

El embarazo ectópico es un diagnostico de alto riesgo que se esta incrementando en frecuencia y es mal diagnosticado en el servicio de urgencias. El medico necesita tener una lato índice de sospecha, y comprender que la historia clínica, el examen físico y una toma única cuantitativa de GCh-β no descartan un embarazo ectópico. La mayoría de las pacientes embarazadas que se presentan en la sala de urgencia durante el primer trimestre del embarazo, con dolor abdominal o pélvico , independientemente de la presencia de sangrado vagina,l deben ser evaluadas por ultrasonografia. Los hallazgos del USG en conjunto con los niveles de GCh-β guían en el manejo de la paciente.

El embarazo ectópico debe de ser uno de los primeros pensamientos a tener en cuenta del medico de urgencias , cuando evalúa a una mujer en edad reproductiva, que se presenta en la sala de Urgencias con dolor abdominal o sangrado vaginal. Esta preocupación esta bien justificada debido a que la frecuencia de embarazos ectópicos ha ido en aumento en Estados Unidos, de menos de 0.5% para todos los embarazos en 1970 a 1.97% en 1992. No obstante a pesar del descenso del 90% en la mortalidad del embarazo ectópico durante este periodo, el embarazo ectópico es todavía la causa mas frecuente de muerte relacionada con el embarazo en el primer trimestre de embarazo informandose un 9% al 13% de todas las muertes relacionadas con el embarazo. A pesar del incremento en la frecuencia y el incremento en los métodos de detección, el embarazo ectópico es mal diagnosticado en mas del 40% de los pacientes que visitan por primera vez la sala de urgencias. Finalmente el fallo en el diagnostico de embarazo ectópico es una de la causas principales de riesgo de mala práctica en la medicina de urgencias. La revisión es seguida de una discusión de un abordaje al paciente que se presenta al departamento de urgencias con sospecha de embarazo ectópico. Finalmente, se discute el manejo de la paciente diagnosticada con embarazo ectópico.

DEFINICIONES.

El embarazo ectópico se define como todo aquel que se presenta fuera de la cavidad uterina.

Aproximadamente el 97% ocurre en la Trompa Uterina. El 55% se implanta en la ampula, el 25% en el istmo y el 17% se localizan en la fimbria.

El 3% restante se localiza en el ovario, en el cervix y en la cavidad abdominal o cuerno uterino. Puede coexistir embrazo intrauterino y ectópico. La frecuencia de embrazo heterotópico varía de 1 en 3000 a 1 en 8000 pacientes no tratadas con agentes para fertilidad hasta 1 a 3% en pacientes con agentes para la fertilidad o que se sometieron a fertilización in Vitro.

HALLAZGOS CLINICOS.

La triada clásica de la paciente que padece un embarazo ectópico es amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal. Desafortunadamente estos hallazgos no son específicos y de hecho ocurren con mayor frecuencia en la paciente que sufre una amenaza de aborto que aquella con embarazo ectópico.

En la historia clínica de la paciente se debe averiguar : embarazo ectópico previo, antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria el uso de dispositivo intrauterino (DIU) y cirugía tubaria. La presencia de uno de estos factores de riesgo incrementa la sospecha de embarazo ectópico., pero su ausencia no lo descarta. (40-50% de las pacientes no refieren estos factores de riesgo)

La mayoría de las pacientes se presenta con dolor abdominal o pélvico, el dolor puede ser de leve a severo y puede estar localizado en la línea media, lateralmente o en ambos.

La ausencia de dolor o aquel que es leve es tranquilizador, pero puede observarse en pacientes con embarazo ectópico y no se debe confiar en estos síntomas para descartarlo, debido a que el objetivo es diagnosticarlo antes de que este se rompa.

El sangrado vaginal sucede en el 50% al 80% de los embarazos ectópicos y puede variar desde escaso hasta profuso. A pesar de que el sangrado vaginal fuerte o profuso sea alarmante en un embarazo ectópico, es mas sugestivo de un embarazo intrauterino anormal. Si existe tejido en el sangrado vaginal puede tratarse de un aborto.

La exploración física se debe enfocar en los signos vitales y en la exploración pélvica y abdominal. Aunque la hipotensión y la taquicardia indican la necesidad de reponer volumen no son predictivos de embarazo a. La presencia de signos vitales normales no descarta la presencia de un embarazo ectópico. La presencia de signos peritoneales como el, dolor a la movilización cervical, dolor abdominal lateral o bilateral, son hallazgos significativos, sin embargo la ausencia de estos no descarta un embarazo ectópico, finalmente la presencia de una masa en los anexos no es predictiva en un embarazo ectópico. 10 % de las pacientes tienen una exploración física normal.

HALLAZGOS DE LABORATORIO.

El medico de urgencias utiliza la hormona gonadotropina corionica humana fracción beta (GCh-β) para el diagnostico de embarazo. La GCh-β es producida por el trofoblasto y es detectable en el suero desde 1 semana antes de la menstruación esperada. Los laboratorios reportan concentraciones en suero desde 5mIU/mL y en orina niveles que van desde 20mIU/mL a 50mIU/mL. Resultados falsos negativos suceden en la toma urinaria especialmente si la orina no es muy concentrada, cuando existe alta

sospecha de embarazo una prueba negativa de orina de GCh-β debe ser seguida por una prueba definitiva en suero, si esta resulta negativa el embarazo es poco probable.

La dinámica normal de la GCh-β es que aproximadamente cada 1.4 a 2.1 días los valores se duplican hasta alcanzar un pico de 100,000 mUI/mL, este índice de valores que se duplican disminuyen de alguna manera después de alcanzar las 10,000 mUI/mL sin embargo, en ese momento el diagnóstico puede realizarse por ultrasonografía.

A pesar de que una sola medición de la GCh-β es útil para diagnosticar embarazo no ayuda para diferenciar entre un embarazo ectópico y uno intrauterino.

Es un concepto erróneo considerar que valores de 1500 mUI/ml sean un umbral discriminatorio para poder pedir ultrasonografia transvaginal y diagnosticar embarazo intrauterino; esto se debe a que se han encontrado valores por debajo de 100 mUI/ml hasta por arriba de 50,000 mUI/mL en embarazos ectópicos rotos y no rotos.

Prueba de GCh-β cuantitativa seriada ( a las 48h)

GCh-β a inicio y 48h Embarazo intruterino Embrazo ectópico

Aumento >66% 85% embarazo normal 15% (embarazo temprano)

<66% Embarazo anormal y 15% normal

Embarazo no viable 85%

Embarazo no viable

La progesterona sérica es otro marcador hormonal que ha sido

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