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Examen de Valoracion de paciente


Enviado por   •  19 de Junio de 2017  •  Apuntes  •  1.535 Palabras (7 Páginas)  •  425 Visitas

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  • VALORACION

Paciente adulto joven de 26 años de edad se encuentra comunicativa y colaboradora en la entrevista de enfermería, LOTEP en compañía de su esposo, piel pálida, mamas blandas no congestiva, a la ocultación presencia de sonidos respiratorios normales, altura uterina (29 cm), con presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (152 x’), no hay edema, estado podálico, tiene 35 semanas de embarazo.

Paciente refiere: “me encuentro preocupada por cómo se encuentra mi bebe en estado podálico y yo quiero que sea parto normal.

Al control de signos vitales:

  • T        : 36.4°
  • F.C        : 90 X’
  • F. R        : 20 X’
  • P. A        : 90/60 mmhg
  • Peso        : 61 kg
  • Talla        : 1.48 cm

DATOS FILIACION

  • NOMBRES Y APELLIDOS        : Margarita Villanueva Lázaro
  • EDAD                        : 26 años
  • SEXO                        : Femenino
  • F.N.                        : 15/02/1991
  • E.C                        : Conviviente
  • OCUPACION                : Ama de casa
  • RELIGION                : católica

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

  • Menarquía: 13 Años (Regularidad menstrual de 3 – 4 días cada 30 días)
  • Inicio de Relaciones Sexuales: 18 Años
  • Frecuencia de Relaciones Sexuales: Mensual
  • Última Relación Sexual: Hace 9 meses           N° de Parejas Sexuales: 1
  • FUR: 15 – 08 – 2016                                                  FPP: 24 – 05 – 2017
  • GESTACIÓN ACTUAL (NULÌPARA): Planificada (Tiempo de Convivencia: 12 meses – Tiempo de Relación: 1 Año y medio)
  • CONTROLES PRENATALES: 8 Controles en Puesto de Salud Santa Ana (Chiclayo).

CIRUGÍAS PREVIAS:

  • NIEGA

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

Resultados

Valores Normales

Hemoglobina

11.8 gr. / dl.

11.5 – 14.5 gr. / dl.

Hematocrito

37 %

37 – 42 %

        

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Color:

Amarrillo

Aspecto:

Ligeramente Turbia

SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos

2 - 4 x campo

Hematíes

0 -1 x Campo

Gérmenes Móviles

Escasos

EXAMEN FÍSICO:

Estado General:

Gestante adulta joven de 26 años, comunicativa y colaboradora en la entrevista de Enfermería; con monitorización de funciones vitales.

Cabeza:

Normocefálica.

Piel:

Pálida, llenado capilar < 2´´.

Ojos:

Simétricos. Pupilas isocóricas, foto reactivas a la luz.

Oídos:

Conducto auditivo permeable. Audición conservada.

Nariz:

Fosas nasales permeables.

Boca:

Cavidad bucal húmeda.

Cuello:

Simétrico. Cilíndrico corto. No palpable ninguna masa.

Tórax:

Mamas:

Móvil a la respiración. Simétrico, no deformación.

Blandas no congestivas.

Pulmones:

Presencia de ruidos respiratorios regulares, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares.

Cardiovascular:

Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.

Abdomen:

Útero:

Blando/ depresible no se palpa masas ni doloroso a la palpación con presencia de ruidos hidroaéreos.

Gravídico (Altura Uterina 29cm.) con presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (152x´); sin presencia de dinámica uterina.

Genitourinario:

No se evidencia pérdida de sangrado vaginal ni líquido amniótico, micción espontánea.

Aparato Locomotor :

(Extremidades)

No se evidencia edema en miembros inferiores.

Sistema Neurológico:

Gestante LOTEP.

VALORACIÓN POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

Gestante refiere: “mi bebe está en estado podálico y quiero que sea parto normal y no cesárea”.

Estado de Higiene Corporal: Se encuentra en buenas condiciones de higiene.

Estilos de Vida/ Hábitos: ALCOHOL ( - )                       CIGARROS  ( - )

DOMINIO2: Nutrición

Gestante con adecuado estado nutricional para su edad, pesando 61 Kg. Y mide 1. 48 cm. Presento cambios de peso durante los últimos meses por la gestación.

  • Apetito: Normal                          Hidratación de Piel: Turgente - Hidratada
  • Fosas Nasales: Permeables                                 Cavidad Bucal: Húmeda
  • Alimentación: normal
  • Abdomen blando/ depresible no doloroso a la palpación con presencia   de hidroaéreos normales.
  • Útero gravídico (Altura Uterina 29cm.) con presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (152x´); sin presencia de dinámica uterina.

DOMINIO 3: Eliminación

  • Hábitos Intestinales: Normal
  • Hábitos Vesicales: Amarrillo
  • Hábitos Alimentarios: normal
  • Ruidos respiratorios regulares, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares.

DOMINIO 4: Actividad/Reposo

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