FARMACOLOGIA DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO

INTRODUCCIÓN

Los antimicrobianos se encuentran entre las drogas más usadas en la práctica clínica.1 Desafortunadamente en los últimos años la introducción de nuevas drogas antimicrobianas se ha reducido a unos pocos medicamentos, un escenario muy diferente a décadas anteriores, donde la creación o descubrimiento de nuevas sustancias con actividad antimicrobiana era una forma de combatir la resistencia y favorecer el pronóstico de infecciones graves por gérmenes virulentos. Este fenómeno coincide con la explosión en el número de organismos multi-droga-resistentes tanto en la comunidad como en el medio hospitalario.1 En la actualidad el uso de los antimicrobianos continúa siendo frustrantemente empírico, sobre todo con respecto al intervalo ínter dosis y el tiempo de duración de la terapia antimicrobiana. El conocimiento y aplicación de los principios farmacocinéticos y farmacodinámicos es la mejor opción para optimizar la utilización de los viejos y los nuevos antimicrobianos, permitiendo identificar parámetros de exposición a droga íntimamente asociados a la habilidad para destruir microorganismos y suprimir la emergencia de resistencia en sub-poblaciones de organismos.2

FARMACOCINÉTICA

La farmacocinética define la relación que se establece entre el antimicrobiano y el paciente, cómo el organismo manipula la droga, e incluye los procesos de absorción, distribución, unión a proteínas séricas e hísticas, metabolismo y eliminación.3,4 Diferencias en el grado de unión a proteínas séricas pueden originar cambios en la concentración de antibacteriano libre, determinante de la penetración a tejidos y la actividad antibiótica.3

ABSORCIÓN

La absorción de la droga en la circulación sistémica ocurre desde cualquier sitio en el que sea administrada, excepto cuando se administra directamente en un compartimiento fluido fisiológico (fluido cerebrospinal o torrente sanguíneo) donde evidentemente la infusión es directa; esta definición incluye la vía intramuscular, subcutánea, tópica y gastrointestinal después de la administración por vía oral, rectal u otra vía que la lleve al tracto gastrointestinal. La velocidad y el grado de absorción es altamente dependiente de las propiedades físico-químicas de la droga así como del ambiente en el sitio de administración. Propiedades como tamaño molecular, solubilidad, lipofilicidad, estabilidad, influencian la velocidad y extensión de la absorción.5 La cantidad del antimicrobiano que alcanza la circulación sistémica se expresa en porcentaje de la cantidad total que pudo ser adsorbida; este porcentaje se define como biodisponibilidad de la droga.4 Los medicamentos que se adsorben desde el intestino delgado son afectados por el efecto de primer paso por el hígado a través de la circulación portal; drogas administradas por la vía intravenosa, e intramuscular no son afectadas por este fenómeno y tienen mayor biodisponibilidad. La disminución en la perfusión gastrointestinal, subcutánea y muscular que se observa en pacientes sépticos, puede reducir significativamente la absorción de fármacos4,6,7 y por tanto, su biodisponibilidad, generando concentraciones plasmáticas insuficientes de antimicrobianos; en estos pacientes debe priorizarse la administración por vía intravenosa en cuyo caso se alcanza 100 % de absorción.

DISTRIBUCIÓN

La distribución de una droga, es descrita más comúnmente por su volumen de distribución (Vd), el cual no es un volumen real, es un parámetro cinético, permite relacionar la cantidad en el organismo con la concentración en este, es un espacio de dilución.8 Puede definirse como el volumen que debería tener el organismo para que la cantidad presente al equilibrio estuviera a la misma concentración; existen factores que afectan Vd como solubilidad lipídica, coeficiente de partición de la droga entre diferentes tipos de tejidos, flujo sanguíneo en el tejido, pH, y unión a material biológico (ej., proteínas plasmáticas, componentes celulares);4,5 el Vd se puede calcular de la siguiente manera:

El Vd es variable entre personas, se afecta por factores como, disfunción de órganos excretores u obesidad, y puede tener severas variaciones en un mismo individuo, como consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular que acompaña a enfermedades graves, sepsis, quemaduras, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, renal,4 etc, esto agravado por el aporte masivo de fluidos.5,9,10

Es importante para el clínico el conocimiento del concepto Vd; las drogas con pequeños Vd tienen limitada distribución, mientras que las de grandes Vd se distribuyen extensamente por todo el organismo; de este modo se puede inferir que antimicrobiano, se restringe al espacio intravascular y extravascular, lo cual implica en su distribución el medio intracelular.11,12

El ritmo con que la droga se mueve de la sangre al tejido se describe como aclaramiento distribucional; este describe el volumen de sangre del cual el medicamento es transferido al tejido por unidad de tiempo, el aclaramiento distribuciónal es un proceso bidireccional que refleja el equilibrio en el movimiento de la sangre al tejido y del tejido a la sangre.11

METABOLISMO Y BIOTRANSFORMACIÓN

Los antimicrobianos son metabolizados por reacciones que ocurren en el hígado y en otros órganos. Las reacciones metabólicas son clasificadas como de fase I y fase II. Las reacciones de fase I pueden inactivar, activar o convertir un sustrato activo en otro activo, con mayor, menor o igual actividad; estas reacciones están controladas por el sistema del citocromo P-450; generalmente inactivan al sustrato, lo hacen más polares, lo que facilita su eliminación. Las reacciones de fase II son procesos en los que interviene la conjugación de estos compuestos con grandes moléculas, incluye glucoronidación, sulfatación y acetilación, esto aumenta la polaridad y facilita la excreción.3-5,11

ELIMINACIÓN

La eliminación de sustancias extrañas ocurre por 2 mecanismos fundamentales de excreción, aclaramiento renal (CLr) descrito como el ritmo con que es eliminada una sustancia del organismo a través de los riñones, incluye filtración glomerular, secreción tubular, y difusión pasiva; diferentes antimicrobianos son eliminados por uno o más de estos procesos.4

Aclaramiento no renal, es un término genérico que describe la suma de vías de aclaramiento que no incluyen al riñón; estos mecanismos incluyen vías biliares (ej., ceftriaxone) o intestino (ej., azitromicina); otros mecanismos menos comunes como la eliminación del alcohol a través de la piel y pulmones y la ionización e inactivación de los aminoglucósidos por el esputo y eliminación por la expectoración en fibrosis quística.

El

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