FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES PULMONARES

FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES PULMONARES

Enfermedades Vasculares Pulmonares

• Tromboembolismo pulmonar
• Hipertensión pulmonar
• COR pulmonar

     TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): es una entidad relativamente frecuente, hay que sospechar el diagnostico para poder llegar a el ya que puede pasar a desapercibida en algunos pacientes porque sus síntomas son inespecíficos. El síntoma principal que nos va a hacer sospechar de su existencia es la disnea (signo: taquipnea) cuya causa es de origen desconocido (al examinar al paciente no hay deshidratación aguda, estado febril, anemia, ni ninguna causa tangible) y el segundo síntoma es la taquifignea.

     El embolismo pulmonar significa el enclavamiento en las arterias pulmonares de un embolo desprendido de cualquier parte del territorio venoso. El 50% se originan en los miembros inferiores y dentro de este porcentaje un 90-95% corresponde a lo que es la Trombosis Venosa Profunda (TVP) de miembros inferiores (los factores de riesgo de la TVP son los mismos que para un embolismo pulmonar y cada vez que se sospeche la existencia de este ultimo se debe descartar la presencia de TVP de miembros inferiores). Cuando se desprende el embolo va a viajar por el sistema venoso y va a llegar a la cámara derecha del corazón, se aloja en una de las ramas de la arteria pulmonar provocando un cese inmediato de la circulación en esa zona del pulmón. Otros orígenes de los émbolos son: Extremidades Superiores, Venas Prostáticas, Venas Uterinas, Venas Renales, Cavidades Cardiacas Derechas (por ej: en la fibrilación auricular derecha puede ocasionar embolismo pulmonar, pero si es en la aurícula izquierda provoca embolismo arterial; los pacientes que  padecen fibrilación auricular deben ser tratados con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios porque tienen riesgo de embolismo)

[pic 1][pic 2]

     CASO CLINICO: paciente femenina de 47 años de edad que refiere desde hace 12 horas dolor y aumento de volumen en miembro inferior izquierdo que ha aumentado de intensidad de manera progresiva, concomitantemente cianosis distal, además refiere sensación de dificultad para respirar. Antecedentes: artritis reumatoidea desde hace 8 años, ha recibido terapia con esteroides, consume anticonceptivos orales. FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, IMC= 30, RsCs: rítmicos, taquicárdicos, RsRs: sin agregados patológicos, abdomen sin alteraciones, miembro inferior izquierdo con aumento de volumen a expensas del muslo, pulso femoral disminuido, miembro eritematoso con cianosis en el 1º y 2º dedos del pie, gasometría: pH= >7,45 PaO2= 76 mmHg, PaCO2= 28 mmHg, HCO3= 22. Motivo de consulta (=S): trombosis venosa profunda complicada con embolismo pulmonar

• El uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo
• Todo paciente con disnea se le debe hacer gasometría

     Hay presencia de alcalosis (dato característico), hipoxémico e hipocápnica (porque esta hiperventilando), estos 3 valores sugieren la posible existencia de un posible TEP pero no es algo característico. El bicarbonato esta normal. 

     La mayoría de las trombosis de miembros inferiores que no es embolismo son las que encontramos por encima de la rodilla son las que mas riesgo tienen para el paciente, las que están en el área poplítea tienen menos riesgo de embolismo pero también pueden embolizar.

     Cuando un paciente tenga un embolismo pulmonar aun cuando no refiera sintomatología de miembros inferiores debemos buscar la TVP con un doppler vascular de miembros inferiores, este es un examen complementario a la sospecha diagnostica.

Factores de riesgo asociados a TEP

Relacionados directamente con el paciente

• Condiciones que favorecen la estasis Venosa:

• Enfermedad respiratoria crónica por la inmovilización prolongada en cama o limitación de la actividad física (ej paciente con EPOC o enfisema pulmonar)
• Insuficiencia Cardiaca (sobre todo la congestiva o global, esto por defecto de la bomba que provoca disminución en la movilización de fluidos)
• Insuficiencia valvular venosa
• Trombosis venosa previa

• Alteraciones de la íntima de las venas

• Otras situaciones favorecedoras

•         Senectud
•         Obesidad
•         Deshidratación
•         Neoplasias
•         Embarazo y puerperio
•         Estados de hipercoagulabilidad
•       Terapia con anticonceptivos orales
•       ECV
•       Trombosis venosa previa
•       Edad avanzada
•       Varices en miembros inferiores

• Otras fuentes embólicas raras:

•         Líquido amniótico
•         Glóbulos de grasa
•         Fragmentos tumorales
•         Materiales: proyectiles, plástico de catéteres

Relacionados con el contexto del paciente

•         Cirugía ortopédica (Artroplastia de cadera o rodilla)
•         Antecedente de fractura de miembros inferiores (de cadera o pierna: huesos largos)
•       Cirugía mayor
•       Traumatismos graves
•       Lesión en médula espinal
•       Catéter de presión venosa central
•       Quimioterapia
•       Terapia hormonal (ej. anticonceptivos orales)
•       Reposo en cama de manera prolongada
•       Viajes prolongados (muchas horas de camino como los aéreos)

Evolución o curso del embolo en la circulación pulmonar:

• Resolución espontánea; se esperaría que ocurra:

Fibrinólisis fisiológica, debería ocurrir la recanalización y en 48 horas mejorarían los síntomas, esta recanalización depende del grado de fragmentación del émbolo, si es pequeño o grande; también depende de la organización del émbolo a la pared, del proceso de remodelado, pero sin embargo

...