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FORMULARIO DE ANAMNESIS


Enviado por   •  8 de Mayo de 2019  •  Práctica o problema  •  3.896 Palabras (16 Páginas)  •  213 Visitas

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

    CENTRO UNIVERSITARIO DEL LITORAL ATLÁNTICO

                                                                          C.U.R.L.A.

                   ESCUELA DE ENFERMERÍA

                          ASIGNATURA :

                           

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                                                          FORMLARIO DE ANAMNESIS

         RESPONSABLE:                                            FE

Datos de identificación

Edad :  17 años

Nombre del Paciente:  M.E.G.

Sexo:  F

Estado civil: Unión Libre

Ocupación: Ama de casa

Escolaridad: Primaria Incompleta

Lugar y fecha de nacimiento:

Etapa en que ubica al usuario: Adolecente  

Dirección del Domicilio: S.J.P.

Fecha de ingreso: 24 -10-2015

# de historia clínica: 807,O97

Religión : Evangélica

Condición económica :

Alta

Mediana : X

Baja

Seguro: no tiene

Teléfono: no tiene  

1-Percepción de la salud/ manejo de la salud

Antecedentes farmacológicos

Etapa que se ubica al usuario: Joven Adolecente

 

Dx medico : Embarazo a término por clínica, Alto riesgo

                     Primigesta Adolecente

                     Hipertonía Uterina  

Antecedentes personales :  Ninguno

Manifiesta que no se auto médica y no usa ningún medicamento.

Antecedentes familiares:

                                            Madre : Es HTA

                                            Hermano : Fuma

                                         

Principal motivo de consulta : Puérpera Quirúrgica

Historia de la presente enfermedad: Manifiesta que ingreso a la sala de emergencia obstétrica la cual fue evaluada de ahí la ingresaron a la sala de ginecología, en esta sala la evaluaron y tenía problemas en la matriz y porque era un embarazo de alto riesgo le hicieron Cesárea, la prepararon para ingresarla a quirófano, luego la ingresaron a la sala de puerperio.  

Resultados de los procedimientos médicos (exámenes especiales ,exámenes de laboratorio)

Examen de laboratorio

23 de octubre del 2015

26 de octubre del 2015

VIH:                 Negativo

Hemograma:

Tipo de RH:   O. Positivo

Hematocito control; 31%

RPR:              No reactivo

Hemograma: Hematocito control; 32.9%

    Ingreso a sala de puerperio el 23 de octubre de 2015

     

Tratamiento médico :

Al ingreso

Ampicilina + sulbactan 1.5 gr. IV  C/6 hrs.

Gentamisina 80 mg. IV C/12 hrs.

Lisalgil 1 amp. IV C/6 hrs

Metroclopramida 1 amp. C/6 hrs

Habito del gusto:        

Fuma:      SI  NO X       (FRECUENCIA, CANTIDAD)

Alcohol:  SI  NO X        (FRECUENCIA, CANTIDAD)

Drogas:   SI  NO X        (FRECUENCIA, CANTIDAD)

Higiene:  baño:  1 ves al día             (habitual veces al día             semanal)

Lavado de cabello: día por medio     (habitual veces al día             semanal)

Lavado de dientes: dos veces al día  (habitual veces al día             semanal)

Perfil de paciente:

Ambiente:

Paciente refiere vivir en un lugar muy caliente pero es tranquilo, que es una aldea donde los vecinos son llevaderos y no tiene problemas con nadie no hay delincuencia.

Características de la vivienda/ servicios básicos:

Casa de paredes de material de concreto, techo de zinc, piso de cemento, con una habitaciones, dos ventanas y dos puertas y un baño sanitario al lado de la casa en  la parte de atrás de la casa no tiene patio, no cuenta con servicio de luz eléctrica , agua potable si cuenta y no hayservicio de tren de aseo.

Ambiente alrededor de la vivienda:

Paciente refiere vivir en un ambiente tranquilo que los vecinos son personas cristianas, que asisten a la iglesia evangélica, que no tiene problemas con nadie, hay árboles en el vecindario y que todos queman la basura.

Día típico :

Se levantarme a las 6 am de la mañana, se baña , hace desayuno para su marido que se va a trabajar,

Luego ella asea la casa, luego lava ropa, hace el almuerzo solo para ella y luego limpia la cocina, sale a caminar con una vecina y luego espera a su esposo para cenar, platican y luego se acuestan a las 9 pm de la noche.

2 NUTRICION METABOLICA

Preferencia e intolerancia a alimentos:

Ella le  gusta comer de todo en su casa acostumbra a tomar sopa todos los fines de semana, no tiene una comida preferida.  

Hábitos alimenticios:

 En su hogar acostumbra tomar pan con café por las mañanas y cenar tortilla de maíz, comen en el almuerzo espaguetis, arroz, frijoles y guineo, toma avena y agua.

Tipos de dieta/ dieta especial:

  • por ahorita por mi cesárea solo comida liquida

Dificultad de la movilidad para comer:

  • No tengo dificúltate para comer

Dificultad en la deglución:

  • No tengo ninguna

Cambio en el apetito:

  • pues ahorita por mi cesárea no me da mucha hambre

Nauseas

  • No he tenido

Vomito

  • no he tenido

Cambio reciente en el peso

  • Ella manifiesta que si porque antes de salir embarazada era más delgada.

Peso /talla actual:

  • Paciente no recuerda su peso antes de salir embarazada

REVICION DE SISTEMA CEFALOCAUDAL

Subjetivo

objetivo

Estado general:

Piel:

Estado de cavidad oral:

Cara:

Cabeza:

Cuello:

Me siento débil, me canso al caminar, y cuando se levanta de la camilla con dificultad.

Pues siento mi piel un poco seca, tal vez porque no he salido al sol,

No tengo cicatrices solo ahorita la de mi cesárea  

No tengo dolor en mis ensillas, no tengo ninguna muela picada, yo estoy bien.

No tengo nada es normal.

He tenido un poco de dolor de cabeza, no tengo nada mas ninguna cicatriz, nunca me he pintado el pelo y largo.

Nunca he tenido problemas con mi cabello, muevo bien mi cuello.

Paciente se observa cansada, orientada en tiempo y espacio, sabe cómo se llama donde vive.

Paciente presenta piel color café, resequedad está libre de equimosis y hematomas.

Mucosa oral hidratada, deficiente higiene oral, no presenta gingivitis, ni ninguna señal de infección.  

No refleja ninguna lesión, su cara es redonda, apariencia pálida.

No presenta pediculosis ni infección en el cuero cabelludo, cabello color negro oscuro largo con buena implantación proporcional al reto del cuerpo.

No se le observa ninguna anormalidad.

3 ELIMINACION

subjetivo

objetivo

Habito intestinal:

Frecuencia

Estreñimiento

Diarrea

características de las evacuaciones

Aparato Digestivo o Gastrointestinal

Por mi cesárea me ha costado hacer pupu.

 Una vez al día.

 

Nunca he tenido  

No he tenido

Cuando hago pupu me cuesta un por mi cesárea.

Nunca cambia mi apetito para comer es el mismo solo que ahorita es por mi cesárea no puedo comer cualquier cosa.

No se logro verificar la versión del paciente ya que durante el tiempo de evaluación el paciente no presento deseos querer evacuar.

Se observa un abdomen plano, de apariencia normal, sin presencia de cicatrices, hematomas ni ningún otro signo de alteración física.

Habito urinario:

Frecuencia

Urgencia

Disuria

Hematuria

Incontinencia

Características de la orina

Uso de la sonda vesical

(fecha de colocación)

Aparato Genitourinario

Orino varias veces al día, como tomo bastantes líquidos.

Orino de 6 veces al día dependiendo lo que tome.

No he tengo problemas para orinar cuando siento voy al baño.

No he tenido.

No he tenido.

Tampoco he tenido

Amarilla, sin mal olor.

No tengo

Si a tenido un poco de ardor al orinar.

Durante la evaluación no fue al baño por lo tanto no lo pude observar.

Se observa que no porta sonda vesical

Genitales se observan limpios, no muestra signos de infección ni ningún otro problema.

4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO

subjetivo

Objetivo

Limitación en la capacidad para:

Comer/beber

Bañarse solo

  Vestirse

Movilidad en la cama

  Trasladarse

   Deambulacion

  Otros

   Ninguno

 

Fatiga o cansancio:

  Inicio:

  Factores asociados

  Factores agravantes

  Factores mitigantes

Actividades habituales diarias

Actividad de recreación

Aparato Respiratorio

 

Aparato Cardiovascular

Sistema Musculo Esquelético

No he tenido ningún problema para comer ni beber.

Para bañarme ya no ocupo ayuda porque ya me levanto.

Por ahorita ya no porque aunque sea despacio me levanto sola.

 

Hay veces que me siento cansada pero solo es cuando me levanto de la cama

Cuando estoy en mi casa hablo con mis familiares y aquí con las otras mujeres.

Voy a la iglesia evangélica y a caminar.

 No tengo ni  he tenido problemas para respirar.

No padezco del corazón ni de la presión he sido sana de eso.

He tenido dolor en la espalda creo que es porque he pasado mucho tiempo acostada, los pies no me han dolido.

Paciente con tratamiento post quirúrgico con 24 hrs de evolución.

Paciente muestra  un poco evidentes signos de cansancio postquirúrgico realizado.

Se observa que se cansa cuando se traslada de la cama a la silla.

Se observa que conversa con las demás puérperas.

Se observa la comunicación con las otras mujeres de la sala.

No se observa que ha tenido dificultan para respirar R 18 x1

A la evaluación se registro una P/A de 110 /60 , y un P de 80 x1 

Extremidades superiores e inferiores proporcionales al resto del cuerpo, M.I. tienen una buena movilidad, el resto del cuerpo de buen tono muscular.

5- SUEÑO Y REPOSO

subjetivo

Objetivo

Hábitos del sueño:

Horario

Dificultad con el sueño

Ayuda a dormí

Me duermo casi toda la noche y me levanto temprano.

No tengo ninguna  dificultad para dormir cuando me pega sueño me duermo.

No tomo nada para dormir.

Paciente se observa tranquila.

 

Durante el turno se observar episodios de sueño tranquila.

6. COGNITIVO PERCEPTIBLE 

subjetivo

Objetivo

Percepción sensorial:

Visual

Auditivo

Postura y movimientos corporales

Gusto

Tacto

Olfato

Reflejos

Nivel de conciencia y orientación:

Sistema neurológico o nervioso

Malestar:

Dolor

Inicio

Duración

Localización

Intensidad

Radiación

Factores asociados

Factores mitigantes

Factores agravantes

No me arden los ojos y no siento ningún malestar en la vista.

Escucho bien no tengo problemas para oír.

Mis movimientos son un poco lentos pero es por la cesárea que tengo temor que se me abra.

 Siento todos los sabores en los jugos que toma.

No tengo problemas para sentir las cosas ,siento bien todo lo que toco no tengo problemas con eso.

No tengo ningún problema para sentir los olores.

Muchas veces siento que estoy en quirófano todavía

Sé quien soy como me llamo y lo que  me paso y porque estoy en el hospital.

Me siento algo cansado y un poco mareado tengo dolor en mi herida.

Normalmente me duele la herida pero es poco ,como me están poniendo por la vena medicina para el dolor.

Cuando estoy mucho tiempo acostada de una sola forma me duele la espalda, pero cuando me cambian de posición siento alivio.

Se pide al paciente que lea un cartel informativo lo cual lo hace sin ningún problema.

Se  observo que si escucha bien los sonidos los identifica con claridad.

Paciente se observa que se levanta con un poco de dificulta por su herida quirúrgica.

 Al evaluar a la paciente se observa que no a perdido el gusto.

Se le pide describir la textura del objeto que se le pone en la mano ( un trozo de algodón)  el cual describe sin ninguna dificultad

Se evalúa el olfato mediante la aplicación de alcohol en un trozo de algodón y agua en otro trozo de los cuales hace la correcta diferenciación.

Al habla con ella se distrae un poco.

Se realiza escala de Glasgow la cual da 15/15  

Se observa cansada y somnolienta.

Paciente refleja  repetidas facies de dolor debido a procedimiento quirúrgico practicado.

Se le educa sobre la importancia de cambiar de posición durante al menos C/ 3 horas para evitar la aparición de ulceras por decúbito y de igual manera para el alivio del malestar físico causado por estar en una solo posición por largos periodos de tiempo.

7. Auto percepción /auto concepto 

subjetivo

Objetivo

Como se describe así mismo?

Estado emocional

Ha habido cambios en su cuerpo o en las actividades que puede realizar desde que comenzó la enfermedad

Que piensa en relación al presente y futuro

Me considero una mujer trabajadora, tranquila que no busco problemas con nadie.

Me siento muy feliz porque ya tengo a mi bebe y saber que soy madre es lo mejor aun que no era planeado pero estoy alegre.

Si he cambiado ya que me hicieron cesárea y no podre hacer muchas cocas, tengo miedo de levantarme de la cama nada mas por eso.

Pues que quiero que me den el alta médica para poder ocuparme de mi familia.

Paciente se muestra segura de ser como es al describirse a si mismo.

Al hablar de su situación lo hace con tono de vos suave con mirada alegre con un poco de preocupación por su bebe ya que es el primero.

Se observa el cambio que tiene por su cesárea en su cuerpo.

Paciente refiere tener dieta pará mejorar lo más pronto posible y irse para su casa.

8. ROL DE RELACIONES

subjetivo

Objetivo

Comunicación

Comprensión del lenguaje

Habla otro idioma

Dificultades de habla

Estado del habla:

Normal

Disartria

Afasia

Responsabilidades en el hogar

Que piensa su familia de su enfermedad y tratamiento

Pues todo lo que voy hacer se lo informo a mi pareja siempre le comunico y siempre le digo las cosas que no me gustan.

Solo  hablo el español.

No tengo ningún problema para poder hablar.

Hablo normal.

No tengo

No tengo

Solo de estar en mi casa esperando a mi marido para darle comida, de ahí solo me ocupo de el aseo de la casa.

Mi familia decidió apoyándome en mí parto en cuanto al cuidado de mi persona, gracias a dios tengo una familia muy unida y todos me han expresado su apoyo económico a un teniendo marido.

Paciente responde con seguridad  todo lo que se le pregunta sin ningún problema.

No presenta ningún tipo de dificultad para expresarse lo hace con fluidez.

No muestra signos de alteración del habla.

No se observa

Sus familiares se mantienen muy al pendiente de ella y  colaboran en todo lo que se les solicita.

                                                           

                                       J. L. C  30 años esposo         E. S 17 años

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FAMILIOGRAFO                

                                         

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                                                                             RN (hija)

                                                                                                       

                         

 Quien e la persona que le da más apoyo: De mi mama y de mi compañero de hogar.

9. Sexualidad

Reproducción 

Cambios o problemas en  sus relaciones sexuales.

subjetivo

No había tenido ningún problema para tener relaciones sexuales con mi pareja.

 

Objetivo

Paciente responde bastante seguro no tener problemas con su sexualidad.

10. Afrontamiento – Tolerancia  al stress

subjetivo

Objetivo

Toma de decisiones:

      Independiente

      Asistida

 A tenido situaciones difíciles últimamente

Que reacciones a presentado

Ante estas situaciones 

Las decisiones que tienen que ver con mi persona las tomo yo aunque en la mayoría de las veces las comparto con mi pareja.

Pues la verdad que no he tenido aunque en lo económico no estoy bien, pero eso es lo de menos.

Pues ninguna en especial ya que este embarazo a pesar de todo me ha hecho sentir bien ya conociendo mi hija.

Paciente se expresa muy seguro de lo que responde

Refleja estar consciente de sus vivencias y le impacto que estas han dejado en su vida.

11.VALORES – CREENCIAS

subjetivo

objetivo

Es importante la práctica religiosa en su vida

Como practica la religión:

Creencias sobre la medicina natural

Anteriormente no asistía a la iglesia, pero antes de tener mi hija había estado asistiendo a la iglesia mas seguido.

Solo pienso en lo misericordioso que es Dios y de cómo me ama y eso me hace asistir a la  iglesia mas seguido.

Yo creo en las plantas medicinales porque fui criada en una familia que las utilizaban bastante.

Paciente muestra una actitud positiva al expresar su necesidad de asistir a la iglesia.

Muestra practicar el uso de plantas medicinales para tratar enfermedades comunes

EXAMEN FÍSICO

Apariencia general:

Paciente femenina lucida consiente y orientada en posición decúbito dorsal canalizad, con cobertura antibiótica, el cual presenta facies de dolor debido a intervención quirúrgica.

Constitución física: 

Mujer de contextura normal con extremidades superiores e inferiores proporcionales al resto del cuerpo

Edad aparente

Paciente cursando etapa de adolecente joven  el  cual aparenta la edad que tiene.

Estatura

Paciente de estatura promedio el cual mide 1. 47 metros

Conformación

Paciente presenta simetría corporal de apariencia normal

Características del lenguaje

Al hablar no muestra signos de alteraciones del habla ya que habla con claridad y sin ninguna dificultad.

Postura

Paciente en posición de cubito con miembros superiores normales.

Movimientos corporales

Movimientos corporales voluntarios e involuntarios presentes.

Presentación corporal

Paciente con vestimenta intrahospitalaria limpia acompañada de su recién nacido, cabello largo lizo, uñas de manos y pies cortas y limpias.

Grado de cooperación

Paciente colaboradora y responde con buena voluntad cada interrogante.

Evidencia de enfermedad

Cabeza

 Redonda ovalada proporcional al resto del cuerpo, cabello negro, con buena implantación no presenta cicatrices, masas ni otros signos que hagan sospechar patología.

Cara

Forma ovalada simétrica proporcional a la cabeza, piel no presencia de cicatrices , ausencia de masas patología.

Ojos

Reactivos a la luz, parpados íntegros con buena oclusión e implantación de pestañas, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales, no muestra ninguna alteración visual.

Oídos

Pabellón auricular bien implantado proporcional al resto del cuerpo, flexible a la manipulación, conducto acústico de apariencia saludable, libre de cerumen, inflamación, descamación u otros cuerpos extraños.

Nariz 

Simétrica proporcional a la cara no presenta enrojecimiento, hinchazón o  bultos, tabique sin desviación no presenta  aleteo nasal; las fosas nasales se observan limpias sin rrinorea, epistaxis, cianosis, secreción purulenta, no requiere ayuda para la oxigenación.

Oro faringe

Labios; delgados de coloración pálida, proporcionales al resto del rostro, sin ulceraciones, mucosas orales hidratadas, lengua promocional a la boca  de coloración rosada, sin movimientos involuntarios, paladar y úvula se observan rosados, movimiento mandibular normal.

Cuello

De complexión delgada, de tamaño regular, color  igual al resto del rostro, no se observan manchas, inflamación, lesiones, lunares, edema, prurito ni ningún otro signo de alteración, a la palpación no se encontró ganglios inflamados, no presenta rigidez ni evidencia de regurgitación yugular.

Tórax  

Simétrico proporcional al resto del cuerpo, ausencia de vello púbico  masas o bultos patológicos.

Pulmones

Con buena expansibilidad, a la auscultación se escuchan limpios, libre de crepitos  u otros ruidos patológicos.

Corazón

Se registra una FC de  80 L x1 se escucha buen ritmo y tono cardiaco, no se escuchan ritmos que hagan sospechar patologías,

Mamas

simétricas proporcionales al resto del tórax, no presenta ginecomastia ni ninguna otra alteración física que indique patología.

Abdomen 

Plano, blando y  depreciable doloroso a la

Palpación por su cesárea, ruidos peristálticos ausentes, presencia de cicatrice, no presenta masas.

Musculo esquelético 

Simetría en ambos miembros superiores e inferiores, con limitado movimiento en M.I. no sé observan   alteraciones motoras congénitas.

Sistema nervioso

Paciente consiente orientada en tiempo lugar y persona con evidentes reacciones a estímulos realizados

...

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