FORO 1 EPIDEMIOLOGÍA

Actividad de Reflexión

Respecto a la práctica clínica basada en evidencia ¿cuáles cree usted que serían sus fortalezas y debilidades? Argumente sus respuestas con ejemplos reales y referencias.

Para iniciar, es necesario indicar que Greenhalgh y otros colegas del grupo británico del Evidence Based Medicine Renaissance Group acaban de publicar en el British Medical Journal un artículo para plantear las luces y las sombras del paradigma que se ha dado en llamar “Medicina basada en la evidencia” (MBE) y que nosotros preferimos denominar como “Medicina basada en pruebas”. Estos autores argumentan que, aunque la MBE ha producido muchos beneficios, también puede tener consecuencias negativas. (1)

Fortalezas

• Marca como objetivo la integración de la experiencia clínica individual como la mejor evidencia externa disponible (procedente de la revisión bibliográfica sistemática y rigurosa).
• Eleva la autonomía individual (del médico) ante el juicio de las fuentes de información, lo que conlleva a resaltar el papel de la libertad clínica en el contexto de una toma de decisiones muy democráticas, donde es más importante “qué se dice” y “cómo se dice” que “quién lo dice”.
• Promueve una toma de decisiones basada en cuatro círculos, tres periféricos (la evidencia procedente de la investigación, el estado clínico y circunstancias, la preferencia y acciones de los pacientes) y uno central (la experiencia clínica) y dos triángulos (uno referido al de beneficios-riesgos-costes, de verdadero valor científico; y otro referido al paciente-médico-industria farmacéutica, de verdadero valor ético). De esta forma podemos pasar del uso individual (MBE) al uso colectivo (asistencia sanitaria basada en la evidencia [ASBE]) en la toma de decisiones.
• Beneficio-Riesgo-Coste en la evaluación de las intervenciones clínicas en términos de criterios de costo, con más énfasis en las diferencias clínicamente relevantes (beneficios para los pacientes) que en las diferencias estadísticamente significativas (útiles para la investigación).
• Promover y organizar el autoaprendizaje.
• Enfatiza las fortalezas inherentes de aplicar cada uno de los cinco pasos estructurados de MBE (2,3).

Ejemplo:

En Odontología, que es el campo al que me dedico, Butt et al. (4) resuelve que las tasas de supervivencia de los materiales cerámicos difieren según el tipo de cerámica a utilizar, el método de fabricación y la indicación clínica, además del caso en que se deseen aplicar. Gracias a la Medicina Basada en Evidencia, hoy en día se sabe a ciencia cierta cuál es el mejor material para poder restaurar una pieza dental, facilitándonos la elección y sobretodo, evitando fracasos en los tratamientos. En este caso la práctica odontológica se vuelve mucho más segura y eficiente tanto para el profesional como para el paciente.

Debilidades:

• Limitaciones de la evidencia científica: falta de evidencia en muchas áreas de la práctica, evidencia sesgada, inconclusa e inconsistente. Dificultad para aplicar el conocimiento científico a pacientes individuales.
• Falta de evidencia para la MBE en sí misma: Ningún estudio clínico ha demostrado la efectividad de la MBE para mejorar el resultado clínico de los pacientes.
• Reduccionismo: Limitación del conocimiento clínico a aspectos parciales derivados de la investigación clínica, despreciando otras formas de conocimiento y otros diseños de estudio.
• Políticas de salud y restricciones de gestión: Conflictos entre la toma de decisiones a nivel individual y grupal o poblacional. La ambigüedad definitiva de la evidencia científica.
• Si el uso racional de la MBE sólo tiene como objetivo añadir un poco más de ciencia al arte de la medicina, se subestima la experiencia y el instinto que tiene la medicina como “arte y oficio”.
• Creemos que el uso de Internet como herramienta de búsqueda de información clínica relevante garantiza la aplicación médica basada en la evidencia.
• Cuando es relevante solo para los indicadores intermedios del proceso, todavía no hay información suficiente específicamente relevante para el resultado clínico o de salud final de interés.
• Las decisiones en la práctica clínica siguen siendo difíciles debido a la falta de información, el exceso de información o la información incorrecta.
• Obstáculos para el desarrollo de la MBE: Problemas y limitaciones reales o reconocidas de la práctica clínica de la MBE. Los obstáculos clásicos son la necesidad de desarrollar nuevas habilidades (como la búsqueda bibliográfica y la lectura crítica) y la falta de tiempo y recursos para desarrollar estas habilidades.
• Falta de una definición clara de lo que significa efectividad y qué debe considerarse efectivo. (2,3)

Ejemplo:

Para complementar el otro lado del ejemplo anterior, debemos tomar en cuenta el punto de vista de Tsoi (5)  en que las cerámicas son capaces de soportar una alta resistencia y rigidez y es lo que indica la Odontología Basada en Evidencia. Sin embargo, Martínez Rus et al. (6) indica que en la práctica clínica se ha demostrado que a menudo son frágiles y tienen poca resistencia a la tracción. Estas propiedades limitan la aplicación de la cerámica sin metal. Sin embargo, la cerámica puede imitar bien los dientes naturales. Por lo tanto, aunque aún deben superarse las limitaciones, la aplicación de la cerámica en odontología es algo de uso cotidiano en la vida profesional.

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