HISTORIA DE TRAUMATOLOGIA

Modelo de Historia Clínica Obstétrica

Modelo de Historia Clínica Obstétrica

Ejemplo 1

Motivo de Consulta

Intervención quirúrgica electiva

Enfermedad actual:

Se trata de una gestante de 23 años de edad. Con III G; II P; II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior. Previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo.

Diagnostico Provisional

1. Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR

2. ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesáreas anteriores

Antecedentes Hereditarios

Fímicos (TB)

Niega

Luéticos (Sífilis)

Niega

Alcohólicos

Niega

Neuropáticos

Niega

Otros procesos

Niega

Embarazos múltiples

Niega

Antecedentes personales

Menarquía a los: _12 años_ Caracteres:_4/30_ Tipo:_Eumenorreíca o dismenorreíca_

Primeras relaciones sexuales:_15 años_

Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_

Eruptivas

Parasitosis

Paludismo

Reumatismo

Fracturas

Ginecológicos: _VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citología

realizada 07/2009 normal_

Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien, complicaciones, días de estado):

__Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__

__Cesárea 2005 HSDM (Por cesárea anterior__

Antecedentes obstétricos

Embarazo

Año

Tipo de parto

Hemorragia

Lesión perineal

Puerperio

Peso del niño

Vivo o muerto

sexo

1

2003

Distócico

3100 gr

Vivo

M

2

2005

Distócico

3400 gr

vivo

M

3

4

*

G: III

P: II

C: II

A: 0

* “Algunos acostumbran colocar G (Gestas), P (Nº de partos), C (Cesárea), A (Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica”

Examen Físico

Aspecto general:

Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada

Piel:

Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica.

Funciones nerviosas:

Despierto, consciente, normotónico, normorrefléxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada.

Aparato digestivo:

No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrón evacuativo normal (2 veces por día).

Aparato circulatorio:

RsCsRs (Ruidos cardiacos Rítmicos), de buen tono e intensidad, no soplos. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos.

Aparato respiratorio:

Normoconfigurado, simétrico, de respiración regular y rítmica.

Ex. Pulmonar:

VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo Vesicular) audible en AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares), S/A (Sin Agregados)

Aparato urinario:

No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos.

Aparato locomotor:

Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada.

Varices:

No varices ni microvárices o (presencia de varices grado I, II, III o IV)

Edemas:

No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en ambos miembros inferiores de fácil o difícil Godet, hasta nivel de los maléolos o 1/3 medio, rodillas, etc.)

Senos:

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