Hipolipemiantes Y Antiagregantes Plaquetarios

HIPOLIPEMIANTES

Los medicamentos hipolipemiantes pueden dividirse en 3 grupos:

1. Fármacos que afectan la síntesis del colesterol y de las lipoproteínas: ácido nicotínico, policosanol, estatinas y probucol

2. Fármacos que afectan la remoción de lipoproteínas de la circulación: colestiramina y colestipol.

3. Fármacos que afectan el metabolismo intravascular de las lipoproteínas: fibratos, dextrotiroxina.

ÁCIDO NICOTÍNICO

El ácido nicotínico (ácido-3-carboxílico) es una vitamina hidrosoluble del complejo B, también utilizada en la profilaxis y tratamiento de la pelagra y como vasodilatador. Sus propiedades hipolipemiantes no se relacionan con su función como vitamina, produce un aumento de las cifras bajas de HDL y disminuye las de VLDL y de LDL. Cuando se tolera, es eficaz tanto como tratamiento primario, como coadyuvante.

Mecanismo de acción. Un efecto primario del ácido nicotínico parece ser el decremento de la producción de LDL, que puede deberse, al menos en parte, a la inhibición temporal de la lipólisis. También puede haber un aumento de la depuración de VLDL, quizás debido a un incremento de la actividad de la lipasa lipoproteica. Además, el ácido nicotínico incrementa las concentraciones de HDL-colesterol por medio de uno o varios mecanismos que no están bien esclarecidos. No altera las tasas de síntesis de colesterol o la excreción de ácidos biliares.

Farmacocinética. Se absorbe fácilmente por el tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas entre 30 y 60 min. Se distribuye ampliamente, su vida media breve (1 h) hace necesaria su dosificación frecuente. Las dosis altas se eliminan a través de depuración renal sin cambios; a dosis bajas sus principales productos de excreción son metabolitos, productos del catabolismo de los nucleótidos piridínicos (NAD y NADP).

Efectos adversos e interacciones farmacológicas. El ácido nicotínico genera muchos efectos adversos. Los más comunes son el rubor intenso y el prurito concomitante, casi siempre en la cara y la parte superior del cuerpo, producidos por la vasodilatación, cuya frecuencia e intensidad pueden disminuir con el uso persistente en el transcurso de una a dos semanas y en algunos pacientes se alivian al administrar 300 mg de aspirina de 30 min a 1 h antes de la ingestión del mismo. También pueden aparecer síntomas gastrointestinales como dispepsias, náuseas, vómitos, diarreas, que se reducen si se acompaña la ingestión del medicamento con las comidas. Puede producir úlcera péptica, por lo que la existencia de este antecedente constituye una contraindicación para el empleo de este medicamento.

Pueden aparecer alteraciones de la función hepática (transaminasas elevadas, insuficiencia hepática), aumento de la glicemia en ayunas, disminución de la tolerancia a la glucosa y aumento del ácido úrico; por lo que no se recomienda su uso en pacientes con antecedentes o riesgo de diabetes mellitus, hepatopatías y gota.

Otros efectos adversos menos frecuentes son hipotensión ortostática, pérdida de la visión por maculopatía óptica y ambliopía tóxica, arritmias cardiacas y raramente puede precipitar acantosis nigrans e hiperpigmentación. La utilización combinada de ácido nicotínico y una estatina incrementa el riesgo de miositis y rabdomiolisis.

POLICOSANOL

El policosanol (PPG) es un producto natural constituido por una mezcla de alcoholes alifáticos primarios, aislado y purificado a partir de la caña de azúcar. Es un medicamento de incorporación relativamente reciente a la práctica clínica. Su principal efecto es la disminución del colesterol total y las cifras de LDL-colesterol, también aumenta moderadamente la concentración de HDL, mientras que su efecto sobre los triglicéridos es discreto.

Además de sus acciones sobre el metabolismo lipídico, ha sido demostrada su actividad antiagregante plaquetaria. Algunos estudios indican que disminuye la cantidad de células endoteliales circulantes y también produce un efecto protector ante el stress oxidativo.

Mecanismo de acción. El policosanol actúa inhibiendo la síntesis de colesterol, lo que estimula los mecanismos de incorporación de LDL al hepatocito desde el plasma a través de receptores específicos. Su actividad antiagregante plaquetaria parece estar asociada a una disminución de las concentraciones de tromboxano.

Farmacocinética. Tiene una absorción oral limitada, alcanza picos máximos de concentraciones plasmáticas entre los 30 y los 120 min. Se distribuye rápidamente, preferentemente en el hígado. Se excreta principalmente a través de las heces y la bilis, su excreción renal es irrelevante.

Efectos adversos e interacciones farmacológicas. Por ser un medicamento relativamente nuevo su seguridad a largo plazo no ha sido establecida, no obstante se plantea que tiene una excelente seguridad y tolerabilidad, con una frecuencia total de efectos adversos reportados del 0,3 %, siendo los más comunes: pérdida de peso, poliuria, insomnio y polifagia. También se ha reportado nerviosismo, mareos y alteraciones gastrointestinales ligeras y en personas sensibles a la tartracina (agente colorante), manifestaciones alérgicas diversas incluida el asma bronquial. Puede utilizarse sin peligro en pacientes ancianos, con enfermedades hepáticas o renales, ya que tiene un amplio margen de seguridad terapéutica. Además, ha sido usado en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependientes con glicemia controlada. Está contraindicado en embarazadas, debido a la necesidad de colesterol y productos metabólicos asociados para un adecuado desarrollo fetal. A altas dosis, potencia la acción antihipertensiva del propranolol en modelos animales y se piensa exista sinergismo con el ácido acetilsalicílico (ASA) en sus propiedades antitrombóticas.

ESTATINAS

La introducción de estos fármacos en la práctica médica a finales de los a?os 80, significó un paso de avance en el tratamiento eficaz de la hipercolesterolemia. Este grupo de medicamentos, también llamados vastatinas, incluye mevastatina, lovastatina, sinvastatina, pravastatina, fluvastatina, cerivastatina, atorvastatina, las cuales tienen características farmacológicas similares con algunas diferencias en cuanto a estructura química y potencia hipolipemiante.

Como clase, disminuyen las concentraciones de LDL-colesterol de 25 a 45 %, de manera dependiente de la dosis, también producen un peque?o decremento de VLDL-colesterol, declinan las concentraciones de triglicéridos de 10 a 30 % y aumentan las concentraciones de HDL-colesterol. No parecen disminuir las cifras de Lp (a).

Mecanismo de acción. Las estatinas bloquean la síntesis de colesterol en el hígado al inhibir, de manera competitiva, la actividad de la enzima

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