Hipotiroidismo

El hipotiroidismo subclínico (HS) se define bioquímicamente como una hormona estimulante de la tiroides en suero (TSH) la concentración por encima del límite superior estadísticamente definida del rango de referencia y una tiroxina libre (T4 libre) la concentración en suero dentro de su rango de referencia (1). La presentación clínica es muy variable, que van desde la ausencia de manifestaciones para borrar los signos o síntomas de hipotiroidismo. SH prevalencia en la población adulta se informó que 01.10%, siendo mayor en los ancianos, en las mujeres, y en los blancos (2,3,4,5). En la población pediátrica, se reporta la prevalencia de SH a ser ligeramente inferior al 2%, aunque los estudios epidemiológicos relativos a la infancia y la adolescencia son escasos. Por lo tanto, SH es un trastorno muy común en pacientes pediátricos, y tanto los médicos de atención primaria y endocrinólogos pediátricos con frecuencia se enfrentan a la decisión de qué hacer con estos niños. Con el fin de gestionar adecuadamente un caso de SH, es de vital importancia saber cómo esta condición es probable que evolucionar y cuando debería ser tratada. El curso natural de la SH en los adultos parece progresar a hipotiroidismo manifiesto (reducción de hormonas tiroideas circulantes) en proporciones que van desde <1% hasta el 20% según diferentes estudios (1,3,4), con tasas más altas de progresión en pacientes con mayor concentración de TSH sérica basal elevada auto-anticuerpos anti-tiroideos y mayor grado de hipoecogenicidad en ecografía de la tiroides (6,7). Se realizaron búsquedas de forma sistemática en PubMed, Cochrane y EMBASE (1990 hasta 2012) y se identificaron 8 artículos que analizan la historia natural de la SH en el grupo de edad pediátrica (8,9,10,11,12,13,14,15) -6 ensayos longitudinales (8,9,11,12,13,15) y 2 los retrospectivos (10,14). En general, se informaron los datos de un total de 3.872 niños, aunque la mayoría de los estudios incluyeron un número pequeño de sujetos y sólo un estudio retrospectivo incluyó una población de estudio más grande (14). Edad de los niños mostró una amplia gama de variación de 6 meses a 19 años. La duración del seguimiento después del diagnóstico de SH varió de un período de 2 años a 9,5 años. Gopalakrishnan y otros (8) que se encuentra en su estudio que de los 32 niños y adolescentes con tiroiditis autoinmune bocio indios seguidos durante un período mínimo de 2 años, 7 (21,9%) tenía su TSH normalizado, 21 (65,6%) se mantuvo en un condición de SH, y sólo 4 (12,5%) desarrollaron hipotiroidismo manifiesto. Zois et al (9) reportaron la persistencia de SH en los 7 adolescentes griegos con tiroiditis autoinmune siguió durante 5 años. También demostraron que hipoecogenicidad tiroides, tiroperoxidasa anticuerpos (TPO-ABS) y anticuerpos de tiroglobulina (TG-Abs) aumentó con el tiempo.

Radetti et al (10) reportaron en su estudio multicéntrico retrospectivo que durante el seguimiento, de los 55 niños italianos con tiroiditis de Hashimoto, 16 (29,1%) se convirtió en eutiroideo, mientras que SH persistió en los 39 niños restantes - 16 (29.1%) había un valor de TSH constantemente elevado de uno a

doble por encima del límite superior normal y 23 (41,8%) tenían un valor de TSH aumentó a más del doble por encima del límite superior de la normalidad. Desde que se inició el tratamiento T4 levo (LT4) y los pacientes fueron excluidos del estudio tan pronto como la TSH se convirtió en doble por encima del límite superior de la normalidad, no fue posible establecer cuántos niños realmente habría desarrollado un hipotiroidismo manifiesto. Los autores también informaron que la presencia de bocio y elevados de TG-Abs en la presentación y el aumento progresivo de TPO-Ab y el valor de TSH pueden ser predictivos de desarrollo de hipotiroidismo para el grupo en su conjunto, aunque ninguno de estos parámetros puede predecir el deterioro de la función tiroidea en los sujetos individuales. Wasniewska et al (11) un seguimiento durante 2 años 92 niños italianos con "idiopática" SH, que se define como un hallazgo incidental de TSH elevada, por lo que habían sido excluidas todas las causas etiológicas de SH. Informaron que 38 (41,3%) pacientes normalizaron su TSH, mientras que 54 (58,7%) se mantuvo en estado SH - 43 (46,7%) tenían niveles de TSH entre 5-10 mUI / L y 11 (12%) tuvieron un aumento de los niveles de TSH ( > 10 mUI / L - 10,5-15 mUI / L); ninguno desarrolló hipotiroidismo manifiesto. Ninguno de los dos valores de TSH y T4 libre en la entrada ni la presencia de antecedentes familiares de enfermedades de la tiroides fueron predictivos de la normalización de la TSH o persistencia de la SH.

Moore (12) estudiaron 18 pacientes estadounidenses con tiroiditis autoinmune y la concentración de TSH elevada, once de los cuales nunca habían sido tratados; 7 de estos pacientes fueron seguidos hasta después de al menos 1 año de suspensión del tratamiento. Durante el período de observación, la TSH normalizada en 7 sujetos, la TSH se mantuvo elevada y los niveles de T4 libre fueron normales en 10, y sólo en 1 paciente, el aumento del nivel de TSH se asoció con valores fT4 reducidos. En el estudio de Jaruratanasirikul et al (13), después de seis años de seguimiento, de 8 chicas tailandesas con SH debido a la tiroiditis de Hashimoto, 4 (50%) lograron la función tiroidea normal y sin ninguna medicación y los otros 4 pacientes desarrollaron abierta hipotiroidismo que se trató con LT4. Los autores informaron que el tamaño del bocio se mantuvo sin cambios y sin medicación, y ningún marcador clínico o bioquímico al inicio del estudio fue capaz de predecir quién se convertirá en eutiroidismo o hipotiroidismo.

Lazar et al (14) en su estudio multicéntrico retrospectivo analizó una base de datos de 121 052 niños de 0,5 a 16 años que tenían una determinación de TSH en el año 2002 y que fueron seguidos hasta el año 2007. Se informó que alrededor del 3%, es decir, 3.632 sujetos, tenía SH de acuerdo con la primera determinación de TSH. Durante los 5 años de seguimiento, los valores de TSH tendieron a normalizarse en diferentes proporciones según el diferente grado de elevación inicial de TSH. En sujetos con TSH> 5,5 a ≤10 mUI / L, 73,6% normalizó su TSH, alrededor del 25% mantiene su TSH entre 5,5 y 10 mUI / L, aproximadamente el 2% tenía su TSH aumentó a más de 10 mUI / L pero con T4 libre normales y el 0,03% de los sujetos desarrolló hipotiroidismo manifiesto que requiere tratamiento médico. En sujetos con TSH> 10 mUI / L, 40% normalizó su TSH, 33,1% redujo su TSH a un valor entre 5,5 y 10 mUI / L, 24,9% mantuvo su TSH> 10 mUI / L, y 0,2% desarrolló hipotiroidismo manifiesto que requiere tratamiento médico.Factores predictivos de una TSH altamente elevada sostenida (> 10 mUI / L) eran una TSH inicial superior a 7,5 mUI / L y el sexo femenino, mientras que la edad no resultó ser un factor predictivo significativo.

En general, a partir de los estudios antes mencionados, se puede afirmar que la SH en los niños y adolescentes es un proceso benigno y remisiones con bajo riesgo de evolución hacia hipotiroidismo manifiesto, a pesar de la limitación del bajo número de pacientes incluidos en los estudios y la alta heterogeneidad de las poblaciones de estudio. De hecho, la mayoría de los sujetos incluidos en los estudios vuelto a eutiroidismo o permanecido en el estado de SH, a veces con un aumento en los valores de TSH. La tasa de desarrollo de hipotiroidismo manifiesto osciló entre el 0% y el 12,5% en tres estudios (9,10,11), con sólo un estudio (13) reportar una evolución hacia hipotiroidismo manifiesto en la mitad de los 8 niños investigados. Por otra parte, en todos los estudios, la altura normal, índice de masa corporal

(IMC), y se encontraron la edad de la pubertad y no se reportaron manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, cuando se analiza, independientemente de la evolución de la función de la tiroides, lo que sugiere que el curso natural SH no implica signos de deterioro de la tiroides.

En la predicción de la evolución natural de la SH, Radetti et al (10) reportaron que la presencia inicial de bocio y elevados de TG-Abs y el aumento progresivo de TPO-Ab y el valor de TSH pueden ser predictivos de la progresión hacia hipotiroidismo manifiesto para el grupo en su conjunto, y Lazar et al (14) informó que una TSH inicial superior a 7,5 mUI / L y el sexo femenino son factores predictivos de una TSH muy elevado sostenido.

Por último, una mención especial se debe dar a los resultados reportados por Leonardi et al (15) quienes observaron una alta persistencia de la SH en los niños con resultados "falsos positivos" en el cribado neonatal de hipotiroidismo congénito. Estudiaron un grupo de niños italianos "falso positivo" en el cribado neonatal de hipotiroidismo congénito, que tenía fT4 normales y los valores normales o ligeramente elevados de TSH en el examen de recuperación a una edad media de 22 días. Al volver a probar en 2 a 3 años de edad, 28 de ellos tenían SH (TSH 4-10,1 mUI / L con T4 libre normal). Veinte de estos 28 niños fueron tratados con la terapia de reemplazo y luego retirados de la terapia de 2-3 meses antes de volver a la evaluación. Fuera de los 28 niños con SH, en 4.1 a 6.6 años de edad, TSH fue normal en 9 niños (32%) y persistió elevada en los 19 restantes (68%), que oscila entre 4,0 y 9,2 mUI / L. En 7.2 a 9.5 años de edad, la TSH fue siendo normal en los 9 niños que previamente normalizaron su función tiroidea, se normalizó en 05/19 de los niños con el valor de TSH elevada anterior, y persistió por encima de lo normal en el resto de 14/19, que oscila entre 4.1 a 8.2 mUI / L. En general, la mitad de los niños (14/28) volvió a eutiroidismo

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