Historia Pediatrica De Mastocitosis

Historia clínica pediátrica

Ficha de identificación

Nombre: Sara chaves Gonzales

Edad: 2 años ,5 meses

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 9 de octubre del 2010

Lugar de residencia: Tijuana BC

Domicilio: andador del quilatero otay constituyente número 34b

Religión: no especificada

Escolaridad: no aplica

Informante: padre Roberto Chávez

Antecedentes heredofamiliares:

Padre: vivo con rinitis alérgica diagnosticada a los 15 años

Madre viva 34 años, ocupación recepcionista y ama de casa, alérgica a los mariscos

Hermana 13 años alérgica al polvo demostrado con pruebas prick

: Abuela paterna finada a los 63 años por carcinoma gástrico

Abuela paterna viva de 65 con osteoporosis

Abuelo materno: vivo 83 años diagnosticado con enfisema pulmonar

Abuela materna: viva 54 años aparentemente sana

Tíos y primos: aparentemente sanos

Historia económica familiar: regular

Clasificación de la familia: tipo de familia nuclear, funcional, en casa propia, padre y madre proveedores de la economía del hogar. El cuidado del menor está a cargo de ambos padres turnándose entre sus horas de descanso.

Antecedentes personales no patológicos:

-antecedentes prenatales: madre g: 2 p2: c: 0 a: 0, producto de la segunda gesta, a los 31 años de edad, asistió periódicamente a control prenatal desde sus 8 semanas de gestación hasta su embarazo a término, ingesta de ácido fólico y fe desde el primer trimestre del embarazo, evolución adecuada del embarazo sin complicaciones.

Alimentación de la madre durante el embarazo: leche: 7/7, carnes 2/7, pollo: 2/7

Pescado y mariscos: 0, frutas 6/7, verduras: 5/7, comida chatarra: 1/7 o 0

-antecedentes perinatales:

Obtenido por parto eutócico a las 40 semanas de gestación, con trabajo de parto con una duración de 4-5 horas aproximadamente. Respiró y lloro al nacer, escala de Apgar 8/8, peso: 2, kg ,600 gramos, talla: 54cm

- antecedentes neonatales inmediatos

Desarrollo psicomotor:

 sonrisa social: 1 mes aproximadamente

 lenguaje: 1mes y medio aproximadamente

 pinza fina se desconoce

Dentición: 1 año y medio

Inmunizaciones: todas, pero a los 5 meses se le aplico vacuna en brazo izquierdo contra varicela, pero la enfermedad estaba presente.

Hábitat e higiene personal: aseo diario, cambio de ropa hasta 5 veces al día, actualmente usa pañal el cual se cambia de 3 hasta 5 veces diarios, aseo bucal 2 veces al día.

Desarrollo motor grueso:

Sostén cefálico: 4 meses de edad aproximadamente

Rodamiento: 5 meses de edad

Sedestación con ayuda: 5 meses de edad

Sedestación solo 6 meses: no recuerda

Gateó: entre los 8 y 9 meses aproximadamente

Bipedestación: 12 meses

Subir y bajar escaleras sin alternar los pies: año y medio

Brincar en 2 pies: 2 años

Subir y bajar alternando los pies: 2 años

Brincar en un pie: no recuerda

Lenguaje:

Sonidos guturales: 1 mes y medio

Monosílabos: 10 meses

Bisílabos: 1 año y 4 meses

Frases de 3 palabras: 2 años

Lenguaje fluido de más de 3 palabras: 2 años

Comprensión de cosas abstractas: 2 años y 2 meses

Pronunciación de la r y s: a sus 2 años y 5 meses, no pronuncia adecuadamente estas silabas

Social- adaptativo:

-1era angustia de separación: a los 2 meses aproximadamente

-juego en paralelo: año y medio

-juego en grupo: 2 años

-relación con sus compañeros y familiares: buena

Alimentación:

-intolerante a la lactosa por lo cual se le suspendió leche materna y se inició con leche de fórmula.

-aglactación: a los 6 meses con gerber, de verduras, frutas, a los 7 meses se inició con caldo de pollo molido, caldo de frijol y yogurt

Integración a la dieta familiar: a los 2 años y 2 meses

Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana:

Carnes: 4/7, pollo: 4/7, frutas: 7/7, frutas: 7/7, verduras: 7/7 cereales: 5/7, leche de fórmula:7/7

-hábitat: casa de un piso, con material de cemento, con 3 cuartos para dormir, sala, cocina y 1 baño, 3 ventanas y dos puertas y alfombra, cuenta con todos los servicios de luz, agua, drenaje. En la casa habitan 4 personas, su madre, padre y hermana, no hay presencia de mascotas.

Antecedentes personales patológicos

-padecimiento actual: paciente femenina de 2 años y 5 meses de edad, la cual inicia su padecimiento a los 6 meses de edad con dermatosis monomorfa constituida por placas eritematoescamosas en cuello y espalda diseminada, simétrica con predominio en espalda con un tamaño de aproximadamente 3cm con forma redondeada bien delimitada y bordes mal definidos, de coloración rojizo y bordes eritematosos con elevaciones, algunas se unen y confluyen unas con otras. Estas lesiones comenzaron su aparición en lado izquierdo de la espalda en número de 2-3 lesiones aproximadamente las cuales comenzaron a distribuirse a los costados aumentando en número de lesiones y de tamaño abarcando toda la espalda actualmente. Fue remitida a servicios médicos de pediatría y dermatología donde no se detectó la enfermedad, anteriormente había sido diagnosticada con dermatitis seborreica y celulitis.

-posteriormente continua con aparición de las mismas lesiones con un aumento en número, tamaño y extensión las cuales se presentan con presencia de prurito intenso.

Exploración Física:

Inspección general: paciente femenina de edad aparente a la cronológica, consciente, activo-reactivo y alerta, sin fascies de dolor, con buena coloración e hidratación de tegumentos.

-cabeza: cráneo normo céfalo, sin exostosis o endostosis, cara simétrica, cabello bien implantado color café obscuro, cejas bien implantadas, parpados simétricos, pestañas con buena implantación, sin ptosis palpebral, ni edema, ojos simétricos con pupilas isócoricas. Con pabellones auriculares alineados, lóbulos

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