Indice Arterial

Se realiza un análisis cardiológico a 100 pacientes a los cuales se les efectuó cirugía electiva por aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal; para esto se emplearon 5 métodos: el índice de riesgo cardíaco de Goldman original y modificado, los marcadores coronarios de Eagle, las indicaciones por niveles recomendadas por Hollier y la ecuación de Cooperman. La cardiopatía isquémica se detectó en el 59 % del total de los pacientes. De ellos, el 43 % tenía antecedentes de infarto del miocardio, el 33 % angina estable bajo tratamiento medicamentoso, el 6 % insuficiencia cardíaca congestiva con tratamiento digitálico y el 11 % un ritmo no sinusal detectado en el electrocardiograma. La supervivencia a largo plazo en la cardiopatía isquémica se comportó al año y 2 años en el 80 %, a los 5 años en el 72 % y a los 10 y 13 años en el 35 %. Se propone un algoritmo simple y modificado de valoración cardiológica en los pacientes que muestran aneurisma de la aorta abdominal.

Descriptores DeCS: Aneurisma aortica abdominal/cirugía; Factores de riesgo; Isquemia

Las complicaciones cardíacas son las principal causa de muerte en la cirugía vascular del aneurisma aórtico abdominal (AAA). La cardiopatía isquémica se encuentra presente en el 75 % de los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía aórtica, y es grave en aproximadamente un tercio de ellos.1 Según estudios efectuados en varios servicios de cirugía vascular, se dan a conocer las cifras de incidencia de la enfermedad coronaria (EC) en pacientes que presentan AAA, como las de Hertzer2 con el 47 % en los casos de EC grave, el 56 % en EC sintomática y el 22 % con EC asintomática; Bunt 3 68 %; Yeager1 46 % y Goldman4 17 %.

La incidencia de cardiopatía isquémica está significativamente elevada en los pacientes con insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores (MMII) quienes requieren de una revascularización. Los datos almacenados de 50 series representan a más de 10 000 enfermos a los que se les realizó reparación por AAA, EC o isquemia crónica de los MMII, lo que demuestra la evidencia clínica de cardiopatía isquémica en aproximadamente el 50 % de los pacientes.

El 50 % de los fenómenos cardíacos adversos ocurren después del 3er día del posoperatorio, en el momento en que la hemodinámica está relativamente estable, lo que sugiere que los factores diferidos desempeñan un papel en la isquemia miocárdica posoperatoria.

Los pacientes a los que se les realiza cirugía vascular aórtica tienen más probabilidad de riesgo cardíaco que a los que se les efectúa cirugía carotídea o de los MMII. Hay diferencias entre qué tipo de cirugía tiene mayor riesgo cardíaco, ya sea carótidas, aorta o arterias de los MMII. La razón para esta diferencia no se explica mediante una diferencia en la prevalencia de marcadores clínicos de la cardiopatía isquémica. Aunque la cirugía aórtica constituye un factor de riesgo, la mera presencia de angina estable crónica y la aterosclerosis vascular periférica no aumentan el riesgo cardíaco en el período perioperatorio.

El índice de riesgo cardíaco de Goldman se correlaciona con la supervivencia a largo plazo en los pacientes que son operados electivos. Por eso, cuando intentemos valorar el riesgo quirúrgico de un paciente en particular, debemos tener en cuenta estos factores.5

Hollier6 en el Symposium Internacional analiza que en la Norman Hearst de la Clínica de Cleveland se detecta el 56 % de EC en los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal. Y los especialistas encargados del tratamiento de estos enfermos aconsejan que si se hace la derivación coronaria se puede reducir la mortalidad cardíaca del 8 al 1 % antes de reparar el aneurisma. Luego analiza otro estudio de la Clínica Mayo con 422 aneurismas aórticos operados, con el 41 % de coronariopatía, una mortalidad global del 2,4 % y sólo el 1,7 % del total fallece por infarto del miocardio. Y de éstos, menos del 1 % sin coronariopatía fallece del corazón. De ahí que llegan a la conclusión, de que no hay razón alguna para recomendar una coronariografía sistemática y sólo indicarla en los casos verdaderamente sintomáticos y/o signomáticos. Los pacientes a los que se les efectúa este tipo de investigación y reparación cardíaca, por lo general son de edad avanzada y con la función ventricular deficiente, una EC difusa y un run-off pobre.

La mortalidad media es del 8 % por derivación aortocoronaria y de 2 a 3 veces superior a la mortalidad por reparación aneurismática.

La combinación de factores de riesgo puede ser y así se ha comprobado, que la coronariopatía combinada con la hipertensión arterial y el tabaquismo parecen desempeñar un papel muy importante en la supervivencia tardía. Goldman 7 considera que el riesgo aproximado en los pacientes hipertensos a los que se les realizó la cirugía reparadora vascular es del 10 %. Y logra clasificar en la clase I al 3 %, en la II al 10 %, al 30 % en la III y al 75 % en la IV; estas 2 últimas clases constituyen los grupos de alto riesgo. Además, no se debe subestimar la incidencia de complicaciones cardíacas perioperatorias en los pacientes conocidos como de "bajo riesgo".

En 1987, se presentaron los resultados de 2 investigaciones. En la primera de ellas Reigel8 estudió a 499 pacientes y analizó la supervivencia tardía después de la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal. La supervivencia al año, 2 años y 5 años es de 94, 86 y 66 % respectivamente. Para la segunda investigación, Hertzer2 dio a conocer una supervivencia parecida al anterior. Al año, 2 años y 5 años, una supervivencia de 94, 86 y 72 % respectivamente.

Todo parece indicar que índices de mortalidad de menos del 5 % en la reparación electiva de los AAA, constituyen lo esperado para muchos cirujanos vasculares con un índice de mortalidad menor del 3 %, en la reparación de aneurismas en pacientes con bajo riesgo quirúrgico.

Es propósito de nuesto trabajo valorar el riesgo cardíaco en los pacientes con AAA candidatos a cirugía vascular, además de estimar la utilidad de cada uno de los métodos de validación

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