Insuficiencia Hepatica

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

MONOGRAFIA DE INSUFICIENCIA HEPATICA E ICTERICIA

ANDREA PAULINA ROBLES CUEVAS

Mecanismos fisiopatológicos

Cuando un hígado sano se expone a una anoxa severa, como ocurre con la hepatitis fulminante de causa viral o tóxica por drogas, se produce una alteración en las diferentes funciones de síntesis de proteínas, del metabolismo intermediario y en sus funciones biotransformadora y excretora, que trae como consecuencia un desbalance entre la capacidad del hígado de brindar apoyo homeostático metabólico adecuado ante una demanda incrementada o normal de las necesidades de los órganos de la economía. A este concepto es a lo que se le llama "hipótesis de la masa crítica."

Al producirse disminución de la capacidad sintetizadora de proteínas, se genera hipoalbuminemia, alteración en los factores de la coagulación I-II-V-VII-X y de las plaquetas, y déficit en la respuesta inmunofisiológica normal (alteración en las células de Kuppfer y disminución de los neutrófilos y del complemento), que se expresan clínicamente por desnutrición y ascitis, así como trastornos hemorrágicos y sepsis.2-5

En presencia del desequilibrio en el metabolismo intermediario, aparecen: hipoglucemia e hipolipidemia6 y alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas que se reflejan por hipopotasemia, hiponatremia, acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.7,8

Una de las principales funciones hepáticas es la excreción, que cuando se ve alterada se expresa clínicamente por el íctero. 
En los últimos años, numerosos trabajos aportan información novedosa acerca de la implicación de las endotoxinas, las citoquinas y ciertas sustancias con propiedades vasoactivas, en el mecanismo patogénico de la insuficiencia hepática aguda.

Hipótesis de las endotoxinas

Cuando el hígado es incapaz de realizar correctamente su función detoxificadora comienza a retenerse una serie de productos tóxicos que provienen esencialmente del aparato gastrointestinal a través del torrente circulatorio, lo cual trae como consecuencia diferentes efectos perjudiciales para el organismo.

Varios son los productos tóxicos que se invocan en la patogenia de la insuficiencia hepática severa, pero ninguno ha tenido una evidencia tan real de su efecto nocivo como el amoniaco, el cual se encuentra incrementado en 80-90 % de los pacientes con este síndrome. El amoniaco junto con otras sustancias como: mercaptanos, fenoles, indoles, melatonina, el ácido gamma amino butírico (GABA), receptores de benzodiazepinas endógenas, aminoácidos aromáticos, ácidos grasos de cadena corta, opiodes-encefalinas y el manganeso, han sido implicados como elementos desencadenantes de la encefalopatía hepática que ocurre durante el transcurso de la insuficiencia hepática.9-13

Hipótesis de las citoquinas

Mucho se ha debatido sobre el origen y el papel de las citoquinas en la insuficiencia hepática aguda.2,14-16 El aumento de estas sustancias puede ser explicado por 2 mecanismos:

1. Mecanismo secundario a la activación local o sistémica de células mononucleares, que genera la liberación de citoquinas, como consecuencia del proceso etiológico desencadenante.

2. Por una disfunción hepatocelular que impide el aclaramiento hepático de las citoquinas producidas al nivel sistémico.

Las citoquinas desempeñan un papel fundamental en los procesos inflamatorios pues sirven de intermediarias en el control y la regulación de los estados proinflamatorios y antiinflamatorios, en dependencia de los procesos desencadenantes.16,17 

Muchas de las citoquinas han sido implicadas en el estado inflamatorio local y sistémico observado en la IHA, pero las principales investigaciones enfatizan el papel que desempeñan la interleuquina 1 (IL 1), la 6 (IL 6) y el factor de necrosis tumoral (FNT).

La infusión intravenosa de IL 1 induce un daño pulmonar muy similar al que ocurre en el síndrome de distrés respiratorio.18 Al parecer, existe una relación entre la producción de endotoxinas y los niveles de IL- 1, hecho que todavía no ha podido ser demostrado.19 Es posible que una bacteriemia o endotoxemia intermitente del tracto gastrointestinal conduzca al aumento de la producción de esta interleuquina por las células mononucleares hepáticas o las pulmonares, sumado a un aclaramiento hepático reducido.20

En pacientes con hepatopatías y sepsis se han encontrado niveles persistentemente elevados de IL 6 en comparación con los de pacientes con sepsis, pero con función hepática normal.21 Estos resultados demuestran que los niveles de IL 6 están elevados en pacientes con afección hepática, independiente de la presencia o no de sepsis, así como una elevación sostenida de esos niveles indica un pobre pronóstico para los pacientes con IHA y sepsis.

Se ha encontrado relación entre la administración de endotoxinas y el aumento de los niveles del FNT. Se genera fundamentalmente a partir de la activación de las células de Kuppfer una vez que se ponen en contacto con bacterias y endotoxinas provenientes del tracto gastrointestinal.22 La elevación sostenida de los niveles de esta citoquina está en relación con el pobre pronóstico de la insuficiencia hepática aguda.23

Hipótesis de las sustancias vasoactivas

Estudios hemodinámicos demuestran que en la IHA existe una marcada vasodilatación arterioral esplácnica y sistémica que se acompaña de circulación hiperdinámica y baja diferencia en el contenido de oxígeno entre arteria y vena.24 Esto es el reflejo de un intenso desequilibrio entre un grupo de factores vasoactivos con capacidad vasodilatadora y vasocontrictora, con predominio de la primera.

Todo parece indicar que en el daño hepático severo existe un desequilibrio y predominan las sustancias vasodilatadoras, bien sea por un aumento en su producción y/o una disminución en su degradación o por un descenso en la síntesis, liberación y/o agotamiento de las sustancias vasoconstrictoras.

Sustancias vasodilatadoras

Todas estas sustancias se encuentran elevadas en el suero, por una disminución en la biodegradación hepática, atribuible a disfunción hepatocelular y/o la presencia shunts. Entre estas se encuentran el glucagón, el factor atrial natriurético (FAN), la prostaciclina, la sustancia P y la calcitonina.

El óxido nítrico (ON) desempeña un papel primordial en la patogenia de la IHA. Vallance y Moncada consideran que es un mediador de la circulación hiperdinámica y que está presente en los pacientes con daño hepático severo, por su potente efecto vasodilatador

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