La diabetes en el embarazo.

La diabetes en el embarazo 

• David R. McCance BSc, MD, FCRP, DCH

Mejor Práctica e Investigación: Obstetricia y ginecología, 2015-07-01, Volumen 29, número 5, páginas 685 a 699, Copyright © 2015 Elsevier Ltd clínicas

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La diabetes en el embarazo todavía se considera una condición de alto riesgo tanto para la madre y el bebé. Incluso en los mejores centros, las tasas de malformaciones y mortalidad según se informa son entre dos y cinco veces más altas que en la población de fondo, y las tasas de embarazo de planificación permanecen obstinadamente pobres. El porcentaje global de la diabetes tipo 2 ha aumentado en el embarazo, con resultados igualmente deficientes a la diabetes tipo 1, y el exceso de peso de la madre se suma a la complejidad de la gestión. En los últimos 5-10 años, varios estudios clínicos aleatorizados han ofrecido una nueva visión de la función de los fármacos hipoglucemiantes orales y análogos de insulina durante el embarazo, mientras que la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) bombas y monitores continuos de glucosa (CGM) son objeto de escrutinio. La relevancia de grados menores de hiperglucemia a resultados adversos del embarazo quedó claramente demostrado por el estudio hiperglucemia y los resultados adversos del embarazo (HAPO), pero la traducción de estos datos en la práctica clínica ha demostrado ser difícil debido a la continuidad de riesgo. metabólico a largo plazo y las consecuencias cardiovasculares de la hiperglucemia durante el embarazo para la madre y el niño están ahora generalmente reconocidas con importantes implicaciones para la salud pública.

Epidemiología

A nivel mundial, 21,4 millones (16,9%) de 127,1 millones de nacidos vivos en mujeres de edades 20-49 años se ven afectados por la hiperglucemia durante el embarazo . Aproximadamente el 16% de 21,4 millones puede ser causada por la diabetes en el embarazo (incluyendo diabetes conocida y diagnosticada previamente).Estas estadísticas reflejan la creciente prevalencia de la epidemia de diabetes tipo 2 en el embarazo, y varían significativamente con el origen étnico y ubicación. 91,6% de los casos se presentan en países de bajos y medianos ingresos, donde el acceso a la atención materna es a menudo limitada . Una encuesta del Reino Unido en 2003 estima la frecuencia de la diabetes tipo 1 como uno en 364 (0,27%) y tipo 2 como uno en 955 (0,10%) nacimientos . El aumento de la hiperglucemia en el embarazo se complica por el sobrepeso / obesidad, que afecta actualmente a alrededor de la mitad de las mujeres que dan a luz .

Los resultados perinatales adversos

Una revisión de 12 estudios poblacionales publicados en los últimos 10 años compararon 14.099 mujeres con diabetes tipo 1 con 4,035,373 mujeres de la población de referencia informó un doble a multiplicado por cinco^[a] el riesgo de resultados adversos del embarazo de la siguiente manera:

• •  Malformaciones congénitas, 5,0% frente al 2,1% (riesgo relativo (RR): 2.4)
• •  La mortalidad perinatal, 2,7% frente al 0,72% (RR: 3,7)
• • Parto prematuro, un 25,2% frente a 6,0% (RR: 4,2)
• • Lactantes grandes para la edad gestacional (LGA), el 54,2% frente al 10,0% (RR: 4,5)

En la Encuesta Confidencial sobre Salud Materna e Infantil (CEMACH) de Reino Unido, 4% de los fetos tenían al menos una anomalía congénita mayor (el doble que la de la población general). Las anomalías más comunes fueron la cardiopatía congénita (1,7%, tres veces mayor que la de la población general) y músculo-esquelético (0,7%) . Al menos uno de cada dos recién nacidos de madres con diabetes tipo 1 han presentado complicaciones relacionadas con el control de la glucosa .

Tipo de diabetes y los resultados

Los resultados de las mujeres con diabetes tipo 2 y tipo 1 son igualmente pobres . Un reciente meta-análisis de 33 estudios que incluyeron 7966 embarazos tipo 1 y 3781 tipo 2 mostró que las mujeres con diabetes tipo 2 tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad perinatal pero no hubo diferencias en las tasas de malformaciones.

Riesgos y factores de riesgo

Relacionados con la diabetes están bien establecidos tanto para la madre y el bebé, y se modifican en cierta medida por el tipo y la duración de la diabetes, el control glucémico y las complicaciones vasculares  . El cincuenta por ciento de los bebés puede necesitar ingreso en cuidados neonatales (10% de cuidados intensivos)

 Los siguientes son los factores de riesgo:

• •  Factores de riesgo generales: edad, paridad, el peso, la hipertensión, el tabaquismo y el abuso de drogas
• • Factores de riesgo obstétrico: aborto espontáneo previo, embarazo múltiple, deficiencia nutricional, reserva tardía y mala historia obstétrica
• • Riesgo materno: aborto involuntario, retinopatía y nefropatía acelerada, hipoglucemia e hipoglucemia asintomática, cetoacidosis diabética (CAD), preeclampsia, hidramnios, parto instrumental e infección
• • Riesgo fetal: muerte fetal, la mortalidad perinatal, anomalías congénitas, pequeñas / grandes para la edad gestacional (SGA / LGA), parto prematuro, parto instrumental, distocia de hombro y lesiones durante el parto, hipoglucemia neonatal, policitemia, hipocalcemia y síndrome de dificultad respiratoria

Fisiopatología

La adaptación del metabolismo materno durante el embarazo implica una mayor caída en la glucosa en plasma y los aminoácidos, y un mayor aumento de los ácidos grasos libres a ayuno durante la noche que en el estado no embarazada ( 'inanición acelerada') asociada con la resistencia a la insulina hepática. En el embarazo, un aumento progresivo de la glucosa postprandial y su respuesta a la insulina, asociada con la disminución de la sensibilidad a la insulina, es paralela a la del crecimiento de la unidad de la placenta fetal, y se invierte rápidamente después del parto. Este 'anabolismo facilitado' provoca cambios apropiados en hidratos de carbono, aminoácidos y metabolismo de los lípidos, y garantiza los nutrientes adecuados para el feto en desarrollo.

La reserva deficiente de células β, en términos absolutos, como en la diabetes tipo 1, o relativamente, como en la diabetes tipo 2 o diabetes mellitus gestacional (DMG), dará lugar a la adaptación anormal de carbohidratos, proteínas y metabolismo de las grasas. En la diabetes tipo 1, la insulina es necesaria para compensar el aumento de las necesidades calóricas, el aumento de la adiposidad, la disminución de ejercicio y el aumento de las hormonas anti-insulina. La dosis de insulina para mantener la normoglucemia y prevenir la cetosis materna puede aumentar hasta tres veces en el curso del embarazo en la diabetes tipo 1, y las mujeres con diabetes tipo 2 usualmente requieren tratamiento con insulina, a menudo en dosis altas, debido a la obesidad y la inactividad física.

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