La incidencia de la diabetes durante el embarazo

Diabetes y embarazo

En los últimos años la incidencia de la diabetes durante el embarazo aumentó hasta manifestarse en, aproximadamente, 180 000 embarazos al año. Esto se debe, en parte, a que el control moderno permite que las diabéticas puedan concebir y mantener el embarazo, ya que en la actualidad se reconocen con mayor precisión las formas benignas de diabetes de la gestación (DG).

Para algunos autores, la diabetes complica alrededor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se reporta que la asociación de diabetes en la gestante es aproximadamente de 1 de cada 500 gestaciones.

Es por esto que, la finalidad de una buena asistencia prenatal consista en identificar a las mujeres que se encuentran en situación de riesgo e iniciar la intervención oportuna, para prevenir o aliviar los problemas.

Valoración

La diabetes de la gestación es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que no excluye la posibilidad de que haya estado presente antes de este.

El término se aplica, independientemente, de que se requiera insulina o que la alteración persista después del embarazo.

Fisiopatología

Influencia del embarazo sobre la diabetes mellitus. El embarazo, con el incremento hormonal, las alteraciones que produce en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos, le imprime a la enfermedad diversas variaciones según el trimestre de la gestación y el control metabólico que se obtenga con los hipoglucemiantes. Por lo que se puede señalar que, el embarazo es un agente diabetogénico, y entre las alteraciones que el embarazo imprime a la diabetes mellitus están:

1. Oscilación en el control metabólico.

2. Progresión de la lesión metabólica.

3. Manifestaciones en la alteración metabólica.

4. Progresión de la lesión vascular.

Influencia de la diabetes sobre el embarazo. Los problemas que se producen en los embarazos complicados por la diabetes afectan, principalmente, al feto y no a la madre. Esta puede presentar:

1. Hipoglucemia e hiperglucemia.

2. Tendencia a la infección urinaria, respiratoria y cutánea.

3. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo, que son de 3 a 6 veces más frecuentes que en el embarazo normal.

4. Polihidramnios.

5. Abortos espontáneos.

6. Neuropatía.

7. Retinopatía.

Para el hijo de la diabética las dificultades son graves y frecuentes e incluyen:

1. Malformaciones congénitas.

2. Macrosomía fetal.

3. Hipoglucemia neonatal.

4. Síndrome de distrés respiratorio.

5. Hipocalcemia.

6. Hiperbilirrubinemia.

7. Muerte fetal.

Entre otras complicaciones están:

1. Mayor índice de cesáreas.

2. Mayor número de partos instrumentados.

3. Mayor número de distocias de hombro.

4. Mayor número de desgarros del canal del parto y atonía uterina.

5. Mayor número de roturas prematuras de membranas (RPM).

6. Alumbramiento demorado por hipodinamia y sobredistensión uterina.

7. Mayor número de infecciones posparto.

Clasificación

La clasificación de Freinkel, se fundamenta en la severidad de la alteración metabólica, y establece las características fenotípicas y genotípicas de las pacientes, esta consiste en:

Clase A1: glucemia en ayuna menor que 105 mg/dL (5,7 mmol/L).

Clase A2: glucemia en ayuna de 105 a 129 mg/dL (de 5,7 a 7,1 mmol/L).

Clase AB: glucemia en ayuna de 130 mg/L (7,2 mmol/L).

En Cuba, las gestantes con posible perturbación del metabolismo de los hidratos de carbono se reúnen en 3 grupos:

1. Diabetes mellitus.

2. Diabetes de la gestación o, más propiamente, intolerancia a la glucosa en el embarazo.

3. Intolerancia potencial a la glucosa en el embarazo.

En el grupo 1 se incluyen las gestantes que presentan síntomas clínicos de diabetes e inequívoca elevación de la glucosa plasmática.

En el grupo 2 se agrupan las embarazadas en las que el inicio o reconocimiento del trastorno se produce durante el embarazo y este cesa después en el puerperio, por lo que es necesario, entonces, su recalificación. Se denomina como diabetes que se diagnostica en el embarazo y desaparece después del parto.

En el grupo 3 se encuentran las gestantes en las que concurren factores de riesgo, tales como:

1. Antecedentes familiares de diabetes, fundamentalmente, de primera línea (padres, hermanos o ambos).

2. Mortalidad perinatal inexplicable (fetal, neonatal o ambas).

3. Macrosomía (productos con peso de 4 500 g o más).

4. Glucosurias inexplicables durante el embarazo (con mayor valor en muestras obtenidas en ayuna).

5. Sobrepeso corporal de 20 % o más.

6. Hidramnios.

7. Multiparidad.

8. Hallazgos necrópsicos fetales de hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreáticos sin conflicto Rh presente.

9. Presencia de anticuerpos antiinsulínicos en la madre.

Si la paciente tiene más de 30 años, el valor de estos factores de riesgo se eleva y la posibilidad de obtener una prueba de tolerancia a la glucosa alterada durante la gestación aumenta.

Cuadro clínico

Las manifestaciones que se pueden presentar son las siguientes:

1. Poliuria (micciones frecuentes).

2. Polidipsia (exceso de sed y de ingestión de líquidos).

3. Polifagia (exceso de hambre e ingestión de alimentos).

4. Pérdida de peso.

5. Neuritis (dolor en dedos de manos y pies).

6. Trastornos cutáneos (picazón, prurito y cicatrización lenta).

7. Visión borrosa, debilidad, fatiga y somnolencia.

Diagnóstico

La diabetes de la gestación se diagnostica cuando las embarazadas presentan:

1. Glucemias en ayuna (2 o más) igual a 140 mg/dL (7,7 mmol/L).

2. Normoglucemia en ayuna y prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG) anormal, según los criterios de O'Sullivan y Mahan y los de la OMS.

Para interpretar la prueba de tolerancia a la glucosa mediante estos criterios, los valores son los siguientes:

1. Valores límites en plasma venoso según criterios de la OMS:

Ayunas: 140 mg/dL (7,7 mmol/L).

2 h: 140 mg/dL (7,7 mmol/L).

2. Valores límites en plasma venoso según criterios de O'Sullivan:

Ayunas: 105 mg/dL (5,7 mmol/L).

1 h: 190 mg/dL (10,4 mmol/L).

2 h: 165 mg/dL (9,1 mmol/L).

3 h: 145 mg/dL (7,9 mmol/L).

El diagnóstico de diabetes de la gestación se realiza de la forma siguiente:

1. Se indican una glucemia en la consulta de captación y otra a las 24 semanas y una prueba de tolerancia a la glucosa oral entre las 28 y 32 semanas, en las embarazadas con los factores de riesgo citados a continuación y, siempre que la glucemia sea mayor que 4,4 mmol/L, se le realiza una prueba de tolerancia a la glucosa oral en ese momento. Los factores de riesgo son:

a. Antecedentes genéticos: diabetes familiar de primer grado.

b. Antecedentes obstétricos: mortalidad perinatal inexplicable (abortos espontáneos y mortinatos), polihidramnios y embarazos múltiples.

c. Factores fetales: hallazgos en necropsias fetales (hiperplasia o hipertrofia de los islotes pancreáticos en ausencia de conflicto Rh), macrosomía fetal (1 hijo con peso de 4 200 g al nacer) y malformaciones congénitas.

d. Factores metabólicos: sobrepeso u obesidad (mayor que 90 kg), diabetes de la gestación en embarazos anteriores, y glucosuria en la mañana en 2 ocasiones sucesivas.

e. Edad materna: 30 años o más.

2. En las gestantes que no presenten factores de riesgo se realiza glucemia en ayunas en la captación y de las 28 a 32 semanas.

Diagnóstico de enfermería

Los diagnósticos que el personal de enfermería debe plantear son los siguientes:

1. Alteración del mantenimiento de la salud, relacionada con el desequilibrio metabólico de los hidratos de carbono.

2. Alteración de la nutrición: por exceso, relacionada con malos hábitos alimentarios.

3. Déficit de conocimientos, relacionado con el cuidado personal de las diabéticas durante el embarazo.

4. Empleo inefectivo del régimen terapéutico: personal, relacionado con conocimiento insuficiente de los efectos de la diabetes sobre el embarazo.

5. Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con elongación de la piel secundario a hidramnios.

6. Temor, relacionado con posible desarrollo de complicaciones durante el embarazo.

7. Riesgo de lesiones maternofetales, relacionado con desequilibrio de la glucosa.

8. Riesgo de infecciones vaginales, relacionado con aumento de la susceptibilidad a las infecciones por monilia.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependientes

El adecuado control metabólico durante la gestación es el punto crucial del control de la gestante diabética. El objetivo es acercar lo más posible a la gestante a la situación de normalidad metabólica. Por lo que los objetivos del control metabólico mínimo son:

1. Glucemia en ayunas igual a 100 mg/dL.

2. Glucemia a las 2 h posprandial igual a 120 mg/dL.

3. Ganancia de peso adecuada.

4. Cetonuria negativa.

5. Hemoglobina glucosilada (HbA1) y fructosamina: normales.

6. Que no ocurran hipoglucemias.

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