La lesión del nervio óptico

-2 Nervio Óptico. (II Nervio Craneano):

Agudeza visual:

Se examina cada ojo por separado,

tapando el contralateral. En el

examen neurológico habitual se hace una evaluación más somera de la agudeza visual,

solicitando al paciente que lea

un texto a treinta cms. (pre

guntar si usa lentes ópticos,

recordar también que algunos enfermos no sabe

n leer). Si no lo logra, sucesivamente

probar con agujero estenopeico que mejora la

visión en vicios de refracción (hacer un

agujero pequeño en una hoja y que el paciente mire a través de él), luego evaluar visión

cuenta dedos a un metro de distancia, percepción de movimientos de la mano y

finalmente percepción de estímulos luminosos (visión de luz y sombra). Si no logra esto

último hablamos de

ceguera o amaurosis.

Campo Visual:

El campo visual es la

extensión de espacio que

percibimos, estando el

ojo en posición media. Existe

n instrumentos especiales pa

ra examinar el campo visual,

llamados campímetros, sin embargo en la

clínica realizamos

la campimetría por

confrontación, es decir comparamos nuestro

campo visual con

el del enfermo. Nos

ponemos frente al enfermo, se le tapa un ojo

y se le pide que mi

re fijamente nuestra

nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente los dedos, el enfermo debe

avisar cada vez que perciba el movimiento.

En caso de compromiso de conciencia, se

examina la respuesta palpebral a la amenaza (a

ferencia visual por el II nervio craneano,

y eferencia motora por el VII nervio craneano).

En clínica las alteraciones del campo visual más frecuentes, son las

hemianopsias

. Si la

lesión ocurre por detrás del quiasma hasta la corteza visual (retroquiasmáticas), se

produce una

hemianopsia

homónima

, del lado contrario de la lesión; es decir si el daño

es izquierdo, la hemianopsia es del campo

visual derecho. Las lesiones quiasmáticas

provocan

hemianopsias

heterónimas

y las lesiones de un

nervio óptico producen

ceguera mono-ocular.

Fondo de ojo:

a través del oftalmoscopio podemos

visualizar la cabeza del nervio

óptico. Lo más relevante en los enfermos neurológicos es examinar la coloración y

bordes de la papila buscando atro

fia papilar o edema de papila.

2.-3 Examen de la Oculomotilidad

(III, IV, y VI Nervios Craneanos):

El III nervio craneano inerva la muscul

atura ocular intrínse

ca (esfínter pupilar y

músculos ciliares) y los músculos oculares

extrínsecos, con la excepción del músculo

oblicuo superior, inervado por el IV nervio

craneano (Troclear) y del músculo recto

externo, inervado por el VI nervio craneano (A

bducente). El III nervio inerva además el

elevador del párpado.

Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posición de los ejes visuales en

la mirada al frente y luego le pedimos al

paciente que movilice lo

s globos oculares en

distintas direcciones, de esta forma observare

mos el paralelismo que debe existir entre

ambos ojos. Si no sucede así, hablamos de

estrabismo

. Además el paciente puede

referir visión doble o

diplopia

. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere

diplopia, se trata probablemente, de un estr

abismo congénito (habitualmente por defecto

muscular extrínseco). La diplopia debe desa

parecer al tapar un oj

o con la excepción de

la subluxación del cristalino.

La parálisis del III nervio

produce una desviación del

globo ocular hacia lateral

(estrabismo divergente o exotropia), paresi

a de mirada hacia arriba, abajo y medial,

junto a

midriasis

(dilatación pupilar) y

ptosis

(caída del párpado que incluso puede

ocluir completamente el globo ocular).

El IV nervio craneano

inerva el músculo oblicuo superi

or, cuya función es la mirada

hacia medial y abajo (se mira la nariz). En

el caso de compromiso de este nervio, es

típica la queja del paciente para bajar esca

leras, además, para evitar la diplopia,

inclinará la cabeza hacia el hombr

o contralateral. Si deseamos

evaluar el IV nervio en

presencia de lesión concomitante

del III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz

con lo que se produce una intorción del globo

ocular (giro en sentido contrario a las

manecillas del reloj).

El VI nervio craneano

inerva el músculo recto lateral y su parálisis provoca desviación

del globo ocular hacia medial (est

rabismo convergente o endotropia).

Por último, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera

diplopia podemos recurrir a la diploscopía

colocando un filtro rojo convencionalmente

frente al ojo derecho, hacemos excursionar lo

s globos oculares y la dirección de mayor

separación de las imágenes

indica el músculo parético.

Hemos revisado las parálisis nucleares e

infranucleares (desde los núcleos de

troncoencéfalo hacia distal). Veremos ahora las

parálisis supranucleares o parálisis

de

mirada conjugada.

Existen centros corticales de la

mirada conjugada frontales que

envían fibras descendentes al troncoencéf

alo (se decusan a nivel de puente) y que

permiten la alineación perman

ente de ambos globos ocul

ares. La conexión entre el

centro de la mirada pontina y los núcleos ocul

omotores del tronco la

realiza el fascículo

longitudinal medio. Lesiones

...