Metanol. El borracho infeliz: alcoholes tóxicos

El borracho infeliz: alcoholes tóxicos

• 16 DE SEPTIEMBRE DE 2015

ACTUALIZACIONES DE PRÁCTICA

Autor: Ian Bodford, MD (médico residente de EM, UTSW/Parkland Memorial Hospital) // Editores: Alex Koyfman, MD ( @EMHighAK , médico adjunto de EM, UTSW/Parkland Memorial Hospital) y Stephen Alerhand, MD ( @SAlerhand )

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Está en uno de sus ajetreados turnos de noche y uno de sus viajeros frecuentes aparece a través de EMS. Su enfermera se le acerca y le exaspera: “Sr. X está de regreso y, por supuesto, está borracho. Sus signos vitales son normales y está durmiendo en la habitación 7 cada vez que puedes llegar a él”. Es cierto que este paciente va al final de su lista de clasificación. Aproximadamente una hora más tarde, entras en la habitación 7 y descubres que el Sr. X todavía duerme en la camilla. Le frotas el esternón y no se excita muy fácilmente. Mientras se frota el esternón, siente una botella en el bolsillo de su chaqueta. Lo saca para descubrir una botella casi vacía de líquido limpiaparabrisas y de repente comienza a entrar en pánico ya que este no es el típico paciente intoxicado.

Fondo

Cuando se habla de alcoholes tóxicos, es importante definir qué constituye un alcohol "tóxico". Cualquier alcohol cuando se consume en cantidad suficiente puede ser tóxico; sin embargo, no hablaremos del etanol ya que no es uno de los clásicos “alcoholes tóxicos”. Estos típicamente incluyen metanol, etilenglicol, propilenglicol e isopropanol (alcohol isopropílico) . Además, no hablaremos del propilenglicol debido a la rareza de su consumo. La toxicidad del propilenglicol se observa principalmente en pacientes hospitalizados con infusiones IV que contienen propilenglicol como excipiente. Dado que esta es una revisión enfocada para el entorno del departamento de emergencias, esto deja tres "alcoholes tóxicos" para discutir.

¿Por qué alguien consumiría estos alcoholes? Por lo general, estas sustancias se utilizan por dos motivos: suicidio/homicidio o embriaguez . Los alcoholes tóxicos están más fácilmente disponibles que el etanol y suelen ser más baratos . Esto es especialmente cierto en pacientes que están por debajo de la edad legal para beber. Los ensayos de alcohol tóxico están disponibles comercialmente, pero rara vez se usan en laboratorios hospitalarios. Sigue siendo un desafío diagnosticar a estos pacientes en la sala de emergencias, ya que muchos de ellos simulan una simple intoxicación por etanol.

Fisiopatología

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El metanol, también llamado alcohol metílico, se encuentra en el líquido del limpiaparabrisas, los productos para descongelar, los removedores de pintura, el líquido para fotocopias, las gomas lacas y el líquido para embalsamar . Un lugar más raro donde un paciente consumiría metanol es en alcohol ilegal contaminado. Muy raramente, se han informado exposiciones por inhalación y dérmicas. El metanol se metaboliza en el hígado a formaldehído por acción de la alcohol deshidrogenasa. El formaldehído luego es metabolizado por la aldehído deshidrogenasa a ácido fórmico . El ácido fórmico inhibe el citocromo c en la mitocondria, cambiando la célula a la glucólisis anaeróbica, lo que lleva a la acumulación de ácido láctico . La ingestión de metanol es la M en la regla nemotécnica MUDPILES; por lo tanto, es una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. La acumulación de ácido fórmico y la acumulación de ácido láctico son de agradecer por esto. La acidosis conduce a que los subproductos crucen la barrera hematoencefálica y provoquen efectos neurológicos, como parkinsonismo, mielitis transversa y hemorragias en los ganglios basales. El metanol conduce a la clásica visión de “tormenta de nieve” y también a la fotofobia. La ingestión de metanol por lo general proporciona un menor nivel de embriaguez en comparación con el etilenglicol y el alcohol isopropílico; sin embargo, si se ingiere junto con etanol, este no es un síntoma confiable. Con la acidosis, el paciente puede estar hiperventilando para compensar.
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El etilenglicol se encuentra en anticongelantes para radiadores, agentes desengrasantes y limpiadores de metales . No tiene olor ni color y tiene un sabor dulce . El etilenglicol se metaboliza en el hígado a glicoaldehído por acción de la alcohol deshidrogenasa. Luego, el glucaldehído se convierte en ácido glicólico mediante la aldehído deshidrogenasa, que luego se convierte en ácido glioxílico y luego en ácido oxálico . Es este ácido el que se combina con el calcio sérico para formar los clásicos cristales de oxalato de calcio que se encuentran en la orina de los pacientes que han consumido etilenglicol. El etilenglicol es la E en el mnemotécnico MUDPILES, lo que significa que provoca una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico elevado .. NAD+ es un cofactor necesario para la alcohol deshidrogenasa en el primer paso de la descomposición del etilenglicol. Una vez que se agotan estas reservas, el camino se desvía hacia el ciclo del ácido cítrico, donde el lactato es un subproducto. Los efectos neurológicos del etilenglicol son coma, convulsiones, meningismo, espasmos musculares y parálisis de los músculos extraoculares. También puede afectar el corazón y los pulmones , causando taquicardia, hiperventilación, ARDS e insuficiencia cardíaca. La hipocalcemia y la prolongación del QT resultante se deben a la combinación del calcio sérico con el ácido oxálico. Por último, la insuficiencia renal se debe a que estos cristales de calcio se depositan en los túbulos renales. Esto también causa dolor en el costado y oliguria.

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El isopropanol es el alcohol tóxico más comúnmente ingerido en los Estados Unidos . El alcohol isopropílico se encuentra en solventes y desinfectantes . También se encuentra en enjuagues bucales, lociones, así como en alcohol isopropílico y desinfectantes para manos . También es metabolizado hepáticamente por la alcohol deshidrogenasa a acetona . La acetona no se metaboliza más y no se forman subproductos ácidos. Esto significa que el isopropanol es el único alcohol tóxico que no provoca una acidosis con brecha aniónica elevada. Puede causar gastritis hemorrágica y embriaguez profunda con signos cerebelosos y coma . Debido al subproducto de la acetona, el paciente a veces tendrá un olor afrutado en el aliento.

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