Microorganismos

Meningitis bacteriana

Neisseria meningitidis

Estructura: Es un diplococo gramnegativo que contiene cápsula.

Patogenia y factores de virulencia: El meningococo inicialmente infecta la nasofaringe, lo hace a través de la penetración de las células ciliadas al aparato respiratorio, a través de pili que se unen al receptor CD46 presente en las mismas. Contiene lipooligosacáridos en la membrana externa que se cree son los responsables de todas las manifestaciones clínicas en cuanto a sepsis y coagulación intravascular diseminada se refiere. En la cápsula contiene antígenos capsulares que le dan el nombre a los diferentes serogrupos del meningococo: A, B, C, D, X, Y, W.

Manifestaciones clínicas: desde la introducción de la vacuna contra la haemophilus influenzae tipo B, el meningococo es la causa más frecuente de meningitis en niños mayores de 1 año, jóvenes y adultos. La sintomatología puede variar; desde una enfermedad poco sintomática y con sintomatología inespecífica, hasta la enfermedad fulminante en cuestión de horas. Hay 4 escenarios clínicos:

1. Bacteriemia sin sepsis: hay un ingreso hospitalario por un exantema vírico o por una enfermedad de vías respiratorias. Luego de la resolución de los síntomas hay un hemocultivo positivo para neisseria meningitidis, pero ya se solucionó la bacteremia incluso sin antibióticos.

2. Meningococcemia sin meningitis: en este caso, el estado del paciente es séptico; aparece leucocitosis, exantema, debilidad, hipotensión arterial y malestar generalizado.

3. Meningitis con o sin meningococcemia: aparece la triada de fiebre, cefalea y alteración del estado de conciencia. El LCR está turbio y los reflejos osteotendinosos profundos y superficiales están conservados.

4. Manifestación meningoencefalítica: Hay un estado de estupor profundo, con reflejos profundos y superficiales abolidos e incluso reflejos patológicos.

La presentación inicial de la meningitis por meningococo difiere un poco de la presentación del neumococo y haemophilus influenzae; debido a que no se presenta la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia en muchas ocasiones. Por lo general se inicia con fiebre súbita, náuseas, vómito, cefalea, mialgias y falta de concentración.

El meningococo produce una coagulación intravascular diseminada, con lo que es sumamente importante evaluar exhaustivamente al paciente en busca de petequias en zonas donde haya algún tipo de presión, es decir; en el resorte de las medias, en la zona de roce de la ropa interior con la ingle, etc. Muchas veces sólo se manifiestan en las conjuntivas. Las petequias suelen aparecer y desaparecer rápidamente, en cuestión de dos días aproximadamente cuando se inicia el tratamiento de forma oportuna. En cuanto a las alteraciones neurológicas; los signos de irritación meníngea se encuentran por lo general presentes, mientras que las convulsiones y los signos neurológicos focales son más característicos de la meningitis neumococcica. Se considera que la liberación de grandes cantidades de lipooligosacáridos de la membrana externa del meningococo lo que puede producir una sepsis.

Diagnóstico: el dx requiere el aislamiento del meningococo en un cultivo; que puede ser en agar sangre, agar chocolate o agar de Mueller-Hinton.

Se hace en un líquido estéril como la sangre, el LCR, la pleura, el pericardio; dentro de los cuales el hemocultivo y el cultivo del LCR son los más valiosos. También se puede realizar una PCR del LCR como una prueba dx de apoyo al cultivo.

Terapia: los antibióticos bactericidas han sido usados ampliamente, dentro de los cuales destacamos las penicilinas y las cefalosporinas de tercera generación; por lo que es adecuado iniciar Ceftriaxona 25 mg/kg cada 12 horas en niños y en adultos 1 gr intravenoso cada 12 horas. En adultos está bien indicada la penicilina G. Duración: 7 días.

En un caso confirmado de meningococo, es necesaria la profilaxis a familiares y contactos del individuo con Rifampicina. Y la vacunación se recomienda como medida acompañante de la profilaxis, a partir de los 2 años de edad, útil para los serotipos A, C, Y, W135.

Complicaciones: cuando se piensa en meningococo siempre se debe tener en cuenta el shock circulatorio y la insuficiencia vascular; ambos se piensa que son debidos al lipooligosacárido. Debe entonces mantenerse en estricta vigilancia hemodinámica al paciente durante su estancia hospitalaria. Otras complicaciones menos frecuentes son la pericarditis y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Streptococcus pneumoniae:

Estructura: Coco grampositivo que en los líquidos se replica formando cadenas. Los neumococos producen neumolisina; que básicamente convierte la hemoglobina en un pigmento verde; por lo que es característico ese color en el agar sangre.

Factores de virulencia: el peptidoglucano y el ácido teicoico son los componentes principales de la pared celular. El peptidoglucano está formado por cadenas de N-acetil-D-glucosamina y de ácido N-acetilmurámico que se entrelazan entre ellas y tienen así gran resistencia. El ácido teicoico es un polímero de carbohidratos que se une también de forma covalente al peptidoglucano. El ácido teicoico junto con los fragmentos de peptidoglucano son en conjunto el polisacárido C; el cual reacciona con la proteína C reactiva en los procesos inflamatorios. El polisacárido C se encuentra en todos los neumococos y algunas especies de streptococcus viridians. En su membrana externa contiene lípidos y ácido teicoico; denominados conjuntamente el antígeno F. Los mecanismos de resistencia del neumococo a antibióticos se explica por la capacidad de ingresar ADN de otras bacterias o de otros serotipos de neumococo a su material genético; proceso llamado transformación.

Mecanismo de infección: la colonización inicial se da a través de la neuraminidasa, la cual fragmenta el ácido siálico presente en las células epiteliales de la nasofaringe. Luego siguen todos los pasos que normalmente ocurren en cualquier otra infección: invasión de células epiteliales, evitar la fagocitosis gracias a su cápsula y por último replicación y generación de inflamación. A diferencia de otras bacterias, el neumococo produce muy poca cantidad de toxinas, el efecto patológico lo realiza a través de una respuesta inflamatoria severa. El constituyente principal del neumococo que tiene capacidad de producir dicha inflamación es la neumolisina, que se encuentra en todos los serotipos de neumococo y tiene propiedades citotóxicas y antifagocíticas; induce la activación del complemento y del TNF-α. La adhesina A de la superficie neumocócica está presente de manera universal en S. pneumoniae. Esta proteína muestra una variabilidad antigénica muy escasa. Los anticuerpos frente a dicha proteína reducen la colonización neumocócica de la nasofaringe, quizá a través del bloqueo de la adherencia; este anticuerpo también se puede asociar a una disminución en el riesgo de otitis media.

Mecanismos de defensa del huésped: S. pneumoniae es un patógeno bacteriano extracelular prototípico; las defensas del huésped frente a la infección están fundamentadas en gran medida en la interacción entre los factores humorales (como los anticuerpos y el complemento) y las células fagocitarias, específicamente los PMN. De ahí a que los pacientes con agammaglobulinemia sean susceptibles a la infección por neumococo.

Epidemiología: la infección por neumococo se ve generalmente en lactantes (generalmente durante los 6 primeros meses de vida), en jóvenes y adultos no suele aparecer; mientras que otro grupo de riesgo son los adultos mayores de 65 años de edad. El denominador común de los brotes son las condiciones de hacinamiento, las guarderías, los campamentos y las prisiones. Es mucho más frecuente en personas cuyo sistema de eliminación y limpieza pulmonar están alterados; como el EPOC, asma o la bronquitis crónica. Las infecciones respiratorias previas también son factores predisponentes importantes de la infección.

Manifestaciones clínicas: casi la totalidad de los síntomas y la enfermedad que causa el neumococo son debidos a la respuesta inflamatoria severa que ocasiona; tales como la meningitis, otitis media y sinusitis. La meningitis se da por una inflamación en el espacio subaracnoideo, mientras que la otitis se da por inflamación y obstrucción de la trompa de Eustaquio. La sinusitis es debida generalmente a infección contigua desde la nasofaringe o el conducto auditivo. En otras ocasiones no tan comunes en neumococo puede infectar las válvulas cardíacas, los huesos, las articulaciones y el peritoneo por diseminación hematógena.

1. Otitis media: es el principal microorganismo aislado en la otitis media, seguido de la haemophilus influenzae y por último Moraxella Catarrhalis.

2. Sinusitis: de igual forma; el neumococo es el más frecuente, y con igual frecuencia o un poco menor se aísla Haemophilus influenzae.

3. Meningitis: el neumococo es la causa más frecuente de meningitis en los adultos mayores de 65 años de edad y en los niños de 6 meses. Se relaciona directamente con la extensión infecciosa desde los senos paranasales y el oído medio, incluso luego de un TEC. Las manifestaciones clínicas son las típicas de otra meningitis: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado de conciencia, siendo el signo menos frecuente la rigidez de nuca; en parte porque la meningitis neumocócica se presenta en niños y ancianos cuyas manifestaciones clínicas no siempre son las más específicas. No hay datos clínicos específicos que

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