NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

Es la hoja más importante para el personal de enfermería, ya que contiene observaciones importantes del usuario. Constituyen un registro de los cuidados de enfermería, evolución, respuesta y reacciones a tratamientos que se obtienen mediante la observación o la entrevista.

Objetivos de la Nota de Enfermería.

• Servir como guía para elaborar el diagnóstico, valorar el tratamiento y conocer la evolución del usuario.

• Brindar información, para dar continuidad en el cuidado de enfermería al usuario.

• Facilitar la interpretación de datos pertinentes al usuario, a otros miembros del Equipo de Salud.

REQUISITOS y NORMAS DE LA NOTA DE ENFERMERÍA

• Escribir con letra clara y legible

• Redacte sin faltas de ortografía.

• Redacte frases cortas y claras.

• Escriba con tinta negra o azul (solamente). La dirección de enfermería dispone que las anotaciones se realizaran con lapicero de tinta negra

• Evitar el uso de abreviaturas, porque inducen al error.

• Redacte sus notas, anotando las observaciones en la condición del paciente y los cuidados de enfermería realizados

• Nunca registre los cuidados de enfermería o las observaciones antes de realizarlas.

• Identifique claramente los procedimientos o cuidados administrados por otro miembro del equipo de salud.

• No deje ningún espacio en blanco, ni escribir entre líneas en las Notas de Enfermería.

• Corrija correctamente las anotaciones incorrectas:

Ejemplo anotación (Paciente consciente, desorientado)

incorrecta.

Escriba las palabras “anotación incorrecta” encima o al lado de la palabra original.

Trate de no utilizar el término “error”, pues en los tribunales tienden a asociar esta palabra con un error clínico que afectó al usuario.

• No escriba fuera de los márgenes.

• Nunca alterar los registros clínicos de enfermería.

• Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos, describir características y localización de los catéteres, tipo de soluciones endovenosas, intentos de venopunciòn, hora de inicio, reacción del paciente a los procedimientos que se le realicen.

• Anotar cualquier comentario hecho por el paciente o sus familiares, relacionados con una posible demanda contra un Profesional, compañero u Hospital.

• No anotar medicamentos en la hoja nota de enfermería, existe la hoja control de medicamentos.

• Anote su nombre completo (no firma), cargo y número de licencia.

ASPECTOS QUE DEBEN OBSERVARSE EN EL CLIENTE:

Toda observación que haga la Enfermera y el Auxiliar de Enfermería es de gran valor en la satisfacción de las necesidades del enfermo y constituye la base para la elaboración de informes. El arte de observar científicamente se desarrolla en forma gradual, para ello, se requiere conocimiento, interés y juicio crítico.

Los aspectos a observar en el usuario para poder redactar una nota de enfermería son:

APARIENCIA GENERAL: Tomamos en cuenta edad aparente, constitución física, estado de salud, expresión

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