Nota De Enfermeria

GUIA DE VALORACIÓN

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:___________

Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________

Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________

Enfermedad actual

Diagnostico de ingreso____________________________

Razones para el ingreso________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso ________________________________________

Inicio de la enfermedad _______________________________________________

¿El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________

Diagnostico actual ___________________________________________________

Tratamiento actual _________________________________________________

_____________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_____________________

Actividades que realiza para mantener su salud__________________________

Consume:

Alcohol Cigarrillos

Desde cuando__________________________Con que frecuencia ______________

Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________

Hábitos higiénicos personales ________________________________________

Inmunizaciones ______________________________________________________

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada

Como es el entorno donde se encuentra__________________________________

Convive con algún animal ___________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________

Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día_____

Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ___________

Estado de la mucosa oral_______________________________________________

Estado dental ___________________ Dentadura ________________________

Encías__________________________________ Lengua _____________________

Labios_______________________________ Piel_____________________________________

Presencia de:

Anorexia Vómitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal _____________________________________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema ___________________________ Heridas _______________

Apositos ___________________________ Drenajes ________________

Vías intravenosas _____________________________________

Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color______________________ Olor ______________

Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________

Medidas para facilitar la micción _____________________________________

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria

Infección de V.Urin. Nicturia Goteo Sonda vesical

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________

Consistencia________________________

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________

Medidas para facilitar la defecación ______________________________________

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente___________________________________________

Debilidad de los músculos abdominales___________________________________

Malos hábitos alimenticios_______________________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoración) _______________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___

Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ______________

Como se encuentra al despertar _________________________________________

Acostumbra algún método para conciliar el sueño ________________________

Presencia de:

Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio _____________________________________

Realiza algún ejercicio ________________________________________________

Actividades recreativas _____________________________________________

Limitaciones para el movimiento ______________________________________

Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________

Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea Estertores Arritmias

Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características

Frecuencia cardiaca ___________________________________________________

Frecuencia Respir. ___________________________________________________

Pulso ______________________________________________________________

Llenado capilar _______________________________________________________

Tensión arterial _______________________________________________________

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