Neumonia.

NEUMONÍA

Concepto

La neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones.

MANEJO CLINICO DE LAS NEUMONIAS

El manejo de las neumonías es un problema médico frecuente y complejo, por lo cual, las sociedades científicas de diversos países han elaborado guías clínicas para su manejo. En este texto nos atendremos básicamente a la publicada el año 2005 por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Es importante ceñirse a la guía nacional ya que las de otros países pueden diferir por tener otros agentes endémicos, otros niveles de resistencias bacteriana y diferentes disponibilidades de recursos.

Aunque las guías se basan en información con diferentes niveles de evidencia y existen variantes epidemiológicas, individuales y de recursos imposibles de reducir a indicaciones únicas de aplicación universal, su aplicación es válida y eficaz para la gran mayoría de los casos

Idealmente, el tratamiento antibiótico de las neumonías debería ser específico para el microorganismo causal. Esto no es posible en la mayoría de los casos debido a que las manifestaciones clínicas y radiográficas no son específicas para cada agente, que los exámenes microbiológicos no invasivos tienen limitaciones de sensibilidad y especificidad y que la relación costo-efecto de los exámenes invasivos no es siempre favorable. Por estas razones, en la mayor parte de los enfermos se recomienda un manejo diagnóstico y terapéutico empírico, basado en estudios clínicoso-epidemiológicos. Esto significa separar a los enfermos en categorías o grupos tomando en consideración la edad, el estado inmunitario, la gravedad, las enfermedades concomitantes, el lugar de adquisición y otros factores de riesgo.

Este capítulo se centrará en el enfrentamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes, que corresponden a la situación que con mayor frecuencia debe manejar el médico no especialista. Además se examinarán las normas generales de manejo de otras clases de neumonías.

GENERALIDADES

El manejo adecuado de la neumonía supone:

• Sospecha oportunamente su existencia

• Confirmar el diagnóstico sin demorar más de unas horas el tratamiento

• Evaluar la gravedad y factores de riesgo

• Decidir el lugar de tratamiento ( casa, hospital, unidad cuidados intensivos)

• Indicar tratamiento según pautas

• Derivar en cualquier etapa si el caso supera su preparación o recursos.

DETECCION CLINICA

Como ya se ha planteado, la anamnesis y el examen físico sugieren el diagnóstico de la infección respiratoria, pero el diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica en general carece de precisión, ya que la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico es sólo moderada. El cuadro clínico no siempre se diferencia con certeza de otras condiciones respiratorias agudas frecuentes en la consulta ambulatoria (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis aguda, influenza). El adulto mayor (>65 años) suele tener neumonías de presentación atípica u oligosintomática, que dificultan el diagnóstico y retrasan el inicio del tratamiento, afectando adversamente el pronóstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas respiratorios clásicos o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos tales como decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia o confusión mental, caídas, incontinencia esfinteriana o descompensación de enfermedades crónicas.

El diagnóstico de la neumonía comunitaria del adulto es clinico-radiográfico: la historia y el examen físico sugieren la presencia de una infección del tracto respiratorio inferior, pero el diagnóstico se confirma cuando se demuestra la aparición reciente de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. El diagnóstico de neumonía basado exclusivamente en criterios clínicos también se ve dificultado por la gran variabilidad entre distintos observadores para detectar los signos focales en el examen de tórax.

De lo dicho se deduce que el diagnóstico de neumonía no siempre es evidente y que el clínico debe mantener un alto nivel de sospecha para detectarla. Esto es especialmente importante en el hantavirus donde la probabilidad de contacto con los ratones portadores debe obligar sistemáticamnete a estudiar su posibildad .

ESTUDIO RADIOGRAFICO

La radiografía de tórax frontal y lateral debe ser uno de los exámenes de rutina en el diagnóstico y evaluación de los pacientes con neumonía. La radiografía permite confirmar el diagnóstico clínico, y establecer su localización, extensión y gravedad; además permite diferenciar la neumonía de otras condiciones agudas (insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, daño pulmonar por drogas o de origen inmunológico), detectar posibles complicaciones, y es útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. Sólo si el examen radiográfico no está disponible puede decidirse tratamiento basado en los elementos clínicos, pero si el cuadro tiene indicadores de gravedad debe hospitalizarse, aunque no se tenga seguridad diagnóstica.

El cuadro radiográfico de neumonía suele ser altamente sugerente de la causa infecciosa de las lesiones pulmonares. No obstante, deben tenerse presentes las alternativas de diagnóstico diferencial (Tabla 64-1) tanto inicialmente como ante un retardo en la respuesta a la terapia específica.

Tabla 64 - 1

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONÍAS

CAUSAS FRECUENTES

• Tuberculosis

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Tromboembolismo pulmonar

• Cáncer bronquial

CAUSAS INFRECUENTES

• Neumonitis por hipersensibilidad

• Neumonitis actínica

• Daño pulmonar por drogas

• Linfangiosis carcinomatosa

• Enfermedad colágeno-vascular

• Sarcoidosis

• Neumonía eosinofíla

• Neumonía en organización criptogénica

Los hallazgos de la radiografía de tórax son frecuentemente inespecíficos y pueden ser ocasionados por múltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan el parénquima pulmonar. De este modo, el diagnóstico de neumonía debe estar sustentado en un cuadro clínico compatible (fiebre, tos, expectoración, calofríos, dolor torácico, disnea) asociado a la presencia de infiltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax.

EVALUACION DE GRAVEDAD

El amplio espectro de gravedad de la neumonía explica la amplia variación

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