FIliación | Buenos días mi nombre es ….. Soy estudiante de medicina de la UPC. ¿Me permitiría entrevistarlo? Si se siente incómodo en algún momento me lo hace saber ... Anamnesis: - Nombres y Apellidos:
- Edad:
- Grado de instrucción:
- Ocupación:
- Nació en:
- Actualmente vive en:
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Enfermedad actual
Si hay dolor → ALICIA - aparición
- localización
- irradiación
- características
- intensidad
- agravantes, atenuantes, acompañantes
| ¿Motivo de la consulta? Px con hematemesis, dolor epigástrico, heces oscuras alquitranadas = Hemorragia digestiva ALTA - Tiempo de enfermedad: ¿Hace cuánto?
- Forma de inicio: ¿fue de un momento a otro? o ¿lo ha ido notando con el paso del tiempo? = brusca, súbita o insidioso
- Alicia del dolor (si hay)
- Cuándo aparece este dolor
- En qué lugar le duele exactamente
- Se irradia a alguna parte de su cuerpo
- Podría describir el dolor → opresivo, quemante, ardor
- Intensidad del 1-10
- Hay algo con lo que mejora:
- Hay algo que lo empeora:
- Se acompaña de algún otro síntoma
- Si NO TE DICE VÓMITOS → PREGUNTAS “Ha tenido vómitos recientes? = Vómito:
- Hace cuánto
- De golpe o poco a poco
- ¿Color? → como rojo brilloso o como molido de café
- ¿Cantidad de sangre?
- ¿Cuántas veces ha tenido este vómito?
- Descripción de las heces: “describa lo que ve en sus deposiciones”
- Hace cuánto
- De golpe o poco a poco
- ¿Tienen una coloración de color negro brillante o se ve de color morado?
- Cuántas veces vas al baño al día
- Mareos
- Debilidad y cansancio
- Náuseas con muchas arcadas
- Fiebre
- Palpitaciones
- Falta de aliento
- Ha tenido algún otro síntoma como:
- Dolor o dificultad al pasar alimentos
- Acidez estomacal
- Reflujo
- ¿Ha tenido estreñimiento o diarrea?
- ¿Ha consumido algún medicamento recientemente como AINES o ASPIRINA?
| ¿Motivo de la consulta? Px con dolor abdominal y heces color morado, patoso, gelatinoso = HD BAJA - Tiempo de enfermedad: ¿Hace cuánto?
- Forma de inicio: ¿fue de un momento a otro? o ¿lo ha ido notando con el paso del tiempo?
- ALICIA (solo si hay dolor):
- Cuándo aparece este dolor
- En qué lugar le duele exactamente
- Se irradia a alguna parte de su cuerpo
- Podría describir el dolor → opresivo, quemante, ardor
- Intensidad del 1-10
- Hay algo con lo que mejora:
- Hay algo que lo empeora:
- Se acompaña de algún otro síntoma
- Descripción de las heces: “describa lo que ve en sus deposiciones”
- Hace cuánto
- De golpe o poco a poco
- Tienen una coloración negro brillante o se ven de color morado
- O tiene un sangrado encima de las heces de color rojo brillante → fisura o hemorroides
- ¿Gotea la sangre en el inodoro?
- ¿Cuántas veces notó el sangrado en las heces?
- ¿Qué cantidad ha sangrado?
- Cuántas veces vas al baño al día
- Mareos
- Debilidad y cansancio
- Vómitos o náuseas
- Fiebre → podría ser infx
- Palpitaciones
- Falta de aliento
- Ha tenido algún otro síntoma como:
- Estreñimiento
- Diarrea → ¿presenta sangre?
- ¿Le duele ir al daño? → fisura o hemorroides
- ¿Ha consumido algún medicamento recientemente como AINES o ASPIRINA?
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Funciones biológicas | - Apetito
- Sed
- Orina
- Deposiciones → ¿Ha cambiado el ritmo de ir al baño? → cuántas veces vas al baño al día
- Previo a este episodio, ¿las heces eran NORMALES? o siempre ha tenido esta coloración
- Peso → ¿Su peso ha variado en los últimos 2 meses? ¿siente que la ropa le queda más suelta o apretada?
- Sudor
- Sueño → ¿el dolor ha llegado a incomodar su sueño?
- Ánimo → ¿decaída/o? ¿triste? ¿estresado/a? → NO SE PREOCUPE HAREMOS LO POSIBLE PARA AYUDARLO/A
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Antecedentes CUMPLIR 1 DE CADA CATEGORÍA | Personales - ¿Consumo de alcohol? → cuantas veces por semana y cuántos vasos aprox
- ¿Viaje reciente? → a dónde
Fisiológicos - FUR (mujer)
- Tacto rectal (hombre)
Patológico: - ¿Ha presentado algún episodio de sangrado anteriormente?
- ¿Ha sido diagnosticado de alguna enfermedad previamente como diabetes, hipertensión, neoplasia, enfermedad renal o gastrointestinal?
- ¿Alguna enfermedad del hígado?
- HDA: ¿Ha tenido un diagnóstico previo de úlcera péptica?
- HDB: ¿Ha tenido un dx previo de diverticulitis? o un dx de una enfermedad inflamatoria intestinal
- ¿Consume o ha consumido recientemente algún otro fármaco como antiplaquetarios, anticoagulante (heparina) o antibióticos?
- ¿Endoscopia o colonoscopia reciente?
Familiares - ¿Alguno de sus familiares ha presentado un episodio parecido?
- ¿Algún familiar cercano a usted ha sido diagnosticado de alguna enfermedad como DM, hipertensión, cáncer de colon, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal, etc?
La entrevista ya terminó, ya tengo toda la información que necesito para ayudarlo/a, muchas gracias por su tiempo, espero que se recupere pronto. |
DIAGNÓSTICO | Porque tiene: melena, hematemesis y dolor epigástrico Mi diagnóstico: - SINDRÓMICO es: sd de hemorragia digestiva alta
- NOSOLÓGICO es:
- Enfermedad de úlcera péptica
- Desgarros de Mallory-Weiss → bebedor frecuente
- Várices gastroesofágicas
| Porque tiene: hematoquecia y dolor abdominal Mi diagnóstico: - SINDRÓMICO es: sd de hemorragia digestiva baja
- NOSOLÓGICO es:
- Diverticulitis
- Colitis ulcerosa (si hay diarrea sanguinolenta)
- Si hay baja de peso → cáncer de colon
- Lesiones anorrectales → si tiene dolor al ir al baño = fisuras anales o hemorroides
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Otros: por el cansancio y debilidad → sd anémico = a dc una anemia ferropénica |
Plan de trabajo | Exámenes auxiliares → pedir entre 3-4 - Hemograma completo → Hb
- Perfil hepático
- Siempre pedir cuando hay sangrado
- Perfil de coagulación: TP (INR)
- Grupo y factor sanguíneo
- BUN (nitrógeno ureico en sangre), nivel de creatinina en sangre, TFG
- HDA: endoscopía digestiva alta y sonda nasogástrica
- HDB: colonoscopia digestiva
- Cápsula endoscópica → si es oculta
- Pruebas de sangre oculta en heces: guayacol, thevenon, pruebas inmunohistoquímicas
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Prevención + promoción | Hábitos y estilos de vida: alimentación saludable, ejercicio, control de peso, evitar hábitos nocivos (limitar alcohol) Específicos para la enfermedad: - Dejar de tomar AINEs o el medicamento si está tomando
- Mejorar la dieta para evitar el estreñimiento
- Reposo
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TTO | | - TTO específico para la causa
- Si es HEMORROIDES → crema antihemorroidal
- Si es diverticulosis → referir al gastroenterólogo
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- Si se encuentra deshidratado
- Fluidoterapia
- Compensación hemodinámica
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