POSTÉCNICO: CUIDADO DE ENFERMERÍA INTENSIVO AL ADULTO EN ESTADO CRÍTICO

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ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA E  INVESTIGACIÓN (ENEI)

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

 FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

POSTÉCNICO: CUIDADO DE ENFERMERÍA INTENSIVO AL ADULTO EN ESTADO CRÍTICO

Semestre:

2° semestre

Asignatura:

Consideraciones y cuidados de Enfermería en los trastornos más frecuentes en la UCI

Tema:

PAE IAM

Alumnos:

Erick

Mendoza Obed

Pat Herrera Aileen Sarai

I.- Caso Clínico

Datos generales:

Paciente masculino JHM de 65 años, casado desde con dos hijos y tres nietos, de religión católica, originaria de Mérida Yucatán y de oficio albañil. Niega alergias a medicamentos.

Antecedentes personales patológicos: El paciente padece HTA de 10 años de evolución tratada con nifedipino. Sin ningún otro antecedente.

Motivo de consulta:

El paciente acude al servicio de urgencias el día 15 de enero, refiriendo disnea súbita, dolores torácicos atípicos que describe como opresivos, manifiesta que el dolor irradia al brazo izquierdo, a la mandíbula y a su hombro con 4 horas de evolución, presenta mascara facial de dolor,  refiere EVA 7/10, además presenta malestar general, náuseas y sudoración. Refiere que apenas inicio el dolor estando en su casa antes de realizar su almuerzo e irse otra vez a su trabajo. Se observa agitado y diaforético durante la valoración.

La Somatometría es de:

Peso: 90 kg

Talla: 1.72 cm

IMC: 30

Signos vitales         

SatO2 87%

FC: 114 LPM

FR: 36 RPM

TC: 36.2°

T/A: 140/90

Abordaje inicial.

Se suministra Oxigeno por puntas nasales a 4L por min.

Se instala CVP # 18 en MSD, se recaban laboratorios.

Se realiza ECG y se encuentra elevación del segmento ST y en análisis clínicos de laboratorio se encuentra elevación de enzimas cardiacas por lo cual se le da el diagnostico de IAM.

Se le indica por depto. Médico Dinitrato de Isosorbide 10mg sublingual y Tramadol 100mg iv y Metoclopramida 10mg iv

Se valora su ingreso probable ingreso a quirófano para realización de cateterismo cardiaco o angioplastia.

II.- Valoración

Metodología

Valoración de enfermería en base a las 14 Necesidades de Virginia Henderson

1.- Respirar normalmente: respiración de 36x', frecuencia cardiaca 114 x', tensión arterial 120/80, saturación de oxígeno de 91%, disnea.

2. Comer y beber adecuadamente: Sol haber desayunado dos huevos fritos, pan y refresco.

3. Eliminar por todas las vías corporales: No refiere dificultad para realizar sus necesidades.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Capacidad para deambular es libre e independiente puede subir y bajar escaleras. Refiere no realizar ninguna otra actividad, solo su trabajo de albañil.

5. Dormir y descansar: Refiere dormir entre seis a siete horas al día, acostumbraba bañarse antes de acostarse.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Usualmente se viste y desviste solo. Comenta que su mujer le elije la ropa, -“Ella es la que lava y acomoda la ropa, ella sabe dónde está todo en la casa, le pido que me pase la ropa mientras me baño, así que ella elije que me pongo”

7. Mantener temperatura dentro de los límites normales:

Temperatura de 36.2°C, veste con ropa adecuada a la temperatura ambiental

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Comenta que acostumbraba el baño diario, cepillado bucal una vez en la noche y antes de ir a trabajar. Presenta pequeñas abrasiones ya cicatrizadas en el brazo derecho, producto de su trabajo; uñas limpias, extremidades superiores e inferiores sin presencia de edema.

9. Evitar los peligros ambientales: Manifestó ser capaz de cuidarse a sí mismo. Acepto el tratamiento prescrito en el hospital.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: No hizo mención alguna.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Comenta ser de religión católica, acude a misa ocasionalmente los domingos.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Trabaja de albañíl, -“vivo al día joven, pero disfruto lo que hago”; -“A veces me alcanza para comprarle sus cosas a mi mujer y a veces hasta para la gastada de mis nietos”

13. Participar en actividades recreativas: Debido a su horario de trabajo no realizaba actividad física. Pero refiere que a veces se sienta ver las novelas con su esposa.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Manifiesto interés por su enfermedad.

Instrumentos, escalas, parámetros

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III.- Diagnóstico

Formato PES

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