PREMATUREZ

Prematurez

Ángela Patricia León Hernández, MD.

Gloria Cecilia Ruíz Montoya, MD.

Definición y contexto clínico

Prematurez

Para efectos de riesgo, se considerarán prematuros aquellos pacientes con edades gestacionales iguales o menores a 36 semanas.

La prematurez es una causa importante de morbimortalidad en el periodo neonatal.

En nuestro hospital aproximadamente el 10% de todos los nacimientos corresponde a pacientes con edad gestacional menor de 37 semanas y un 3% corresponde al grupo de los menores de 32 semanas o 1.500 g.

Prematuros de muy bajo peso al nacer

Pacientes comprendidos entre las 23 a 31 semanas de edad gestacional y de 500 a 1.500 g de peso al nacimiento.

Es importante resaltar la importancia de la edad gestacional calculada por fecha de la última regla confiable y ecografías tempranas. La aplicación de las tablas de maduración como el Ballard, tienen importantes limitaciones en este grupo de edad.

Fisiopatología

El recién nacido prematuro es un paciente de alto riesgo dependiendo directamente de su edad gestacional y peso al nacimiento. Aunque se han propuesto diferentes métodos para evaluar el riesgo de estos pacientes como el TISS Neonatal o el CRI, en la actualidad no se ha demostrado que este tipo de clasificaciones superen la clasificación de riesgo por edad gestacional (o por peso en pacientes sin retardo de crecimiento intrauterino).

En términos generales, a menor edad gestacional mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

A continuación enumeraremos las causas principales de morbilidad esperadas en estos pacientes:

Pulmonar

EMH, síndrome de inmadurez pulmonar, edema pulmonar, TTRN, neumonía, DBP.

Cardio vascular

Shock, disfunción miocárdica, persistencia de ductus arterioso.

Neurológico y sensorial

• Hemorragias intracraneales, hidrocefalia secundaria, convulsiones.

• Leucomalacia periventricular, parálisis cerebral, trastornos de aprendizaje.

• Desarrollo de retinopatía de la prematurez hipoacusia y sordera.

Infeccioso

Alto riesgo de sepsis temprana y tardía con mayor mortalidad por inmadurez del sistema humoral y celular.

Metabólico

Riesgo de presentar hipoglucemias o hiperglicemias, ictericia acentuada, kernicterus o encefalopatía por hiperbilirrubinemia y trastornos del equilibrio ácido básico. Enfermedad ósea metabólica del prematuro y raquitismo.

Alteraciones hidroelectrolíticas

La inmadurez en su función renal hace difícil el balance de líquidos, manejo de sodio potasio y calcio, alto riesgo para deshidratación o sobre-hidratación

Gastrointestinal

La inmadurez de su tracto gastrointestinal dificulta el inicio y tolerancia adecuada de la alimentación enteral, predispone a la colonización por bacterias oportunistas y alto riesgo de disfunción, sangrado o ECN.

Nutricional

Pacientes de alto riesgo para cuadros de desnutrición post natal por las dificultades en la tolerancia a la alimentación enteral, además de la asociación de patologías graves que favorecen el estado catabólico como el síndrome de dificultad respiratoria o los cuadros sépticos.

Hematológico

Por su condición y estado crítico son pacientes con alto riesgo de anemia, poliglobulia. Los pacientes de menor edad gestacional requieren con frecuencia múltiples transfusiones de derivados sanguíneos.

Factores de riesgo

Se consideran factores de riesgo para la prematurez, embarazos múltiples, alteraciones anatómicas uterinas, infecciones maternas, colonización del tracto vaginal por estreptococo beta hemolítico e infecciones urinarias no tratadas.

Los tratamientos de infertilidad son causa de un aumento importante en la presentación de partos prematuros en especial en países en desarrollo.

Evaluación inicial y manejo de urgencias

Información a los padres

En el momento en que se tenga conocimiento de la inminencia de parto o cesárea de pretérmino se debe hablar con la madre sobre los riesgos del recién nacido en términos de morbi-mortalidad (haciendo énfasis en la posibles secuelas pulmonares, neurológicas, y visuales, además de las dificultades en la alimentación). Se debe informar la necesidad de posible hospitalización en la unidad de recién nacidos, de acuerdo con la edad gestacional y el riesgo de muerte de acuerdo a la edad gestacional.

A continuación se dan algunos datos sobre mortalidad en nuestra unidad por edad gestacional y peso (análisis de mortalidad por edad gestacional año, 2.003).

- < 24 semanas: 100%.

- 24-26 semanas de edad gestacional: 50%.

- 27-31 semanas: 36%.

- 32-34 semanas: 10%.

- 35-36 semanas: 4%.

Reanimación

Toda sospecha de parto prematuro debe considerarse como reanimación de recién nacido de alto riesgo. Se debe avisar con anticipación suficiente al pediatra para tener disponible el equipo técnico y humano necesario y se avisará al jefe de enfermería en unidad de recién nacidos para preparar cama en UCI. Se realizarán los pasos de reanimación establecidos de acuerdo al protocolo de reanimación. Se evitará en lo posible la realización de procedimientos invasivos como colocación de catéteres umbilicales o periféricos en el área de reanimación a no ser que el estado clínico del paciente lo requiera.

En pacientes que tengan un peso estimado mayor de 1.500 g y su estado clínico sea estable se procederá a pesar, tallar y medir perímetro cefálico; se colocará manilla de identificación y dosis de vitamina K, además se realizará un examen físico completo y evaluación de la edad gestacional. En el momento en que se disponga de cama en UCI se trasladará el paciente, en incubadora de transporte y con oxígeno suplementario si lo requiere.

En pacientes menores de 1.500 g o en condiciones clínicas críticas (SDR, asfixia perinatal, depresión anestésica etc.), se realizarán las medidas de soporte cardio-respiratorio pertinentes, se colocará manilla de identificación y se trasladará a la UCI en el momento en que se disponga de cama. Una vez en la UCI en condiciones estables hemodinámicas y respiratorias se procederá a realizar Ballard, examen físico detallado, peso, talla y perímetro cefálico, se colocará dosis de vitamina k.

Es fundamental tener en cuenta las siguientes recomendaciones durante la reanimación:

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