PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

TIPO DE DATOS

DATO A CONFRONTAR

CONFRONTACIÓN TEÓRICA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

SUBJETIVO (entrevista con el paciente)

 Refiere:

“Hay… hay”

Familiar  refiere:

“Está muy delicado, parece que tiene fiebre, es la tercera vez que lo hemos tenido que hospitalizar, mi papa sufre de la presión alta y  hace años tuvo un derrame cerebral, para agitado”.

OBJETIVO    (observación)

Examen físico  general

- Paciente adulto mayor. Decaído, desorientado en posición semifowler, postrado en AMEG, AREH, AREN, con P/A=

140/80mmHg, con FC= 115Xminuto, FR= 35Xminuto,  T° = 38.2°C

SPO2=90% con apoyo ventilatorio

Peso = 50 kg

Talla =1.60

presenta piel fría y húmeda, signo de pliegue negativo, presencia de edemas en brazo izquierdo, con implantación de vellos y cabellos, acorde con  su edad, llenado capilar” 4”. Presenta facies pálidas y de dolor.

Grado de dependencia IV.

Examen físico regional

Cabeza y cuello:

 Normo céfalo, no se observa alteraciones  en rostro, pupilas isocoras foto reactivas  presencia de S.N.G para alimentación parenteral

Presencia de mascara Venturi con administración de oxigeno a 5l. (28%) Cuello móvil sin presencia de ganglios.

Tórax y pulmones

Tórax simétricos, respiración  torácica FR= 35Xminuto. A la observación presenta tiraje intercostal, se ausculta ron cantes, presencia de secreciones bronquiales. Mamas sin alteraciones.

Sistema cardio vascular  

Pulsos: carotideo, apical, femoral  poplíteo y pedio presentes.

 FC=115

Abdomen

Ligeramente distendido. No se palpan asas

Sistema genitourinario

Presencia de eritema de pañal ,  micción de 500cc en 24 horas

Ano - rectal

No alteración externa

Evacuación intestinal

Sistema nervioso

Somnoliento, con  Escala de Glasgow 13 (A.O:3), R.V (:5),    R.M (5).

 Antecedentes

• RAM:  Ninguno

Patológicos

• Arritmia + fibrilación auricular en  tratamiento con warfarina
• ACV hace 12 años
• HTA

Quirúrgicos:

• Craneotomía + Evacuación

Hoja de ingreso y egreso

• Eliminación vesical (diuresis  1000cc en 24 horas).

• Eliminación intestinal: 1 vez  en 24 horas.

Diagnostico medico

• Insuficiencia respiratoria tipo I

• Neumonía intrahospitalaria

• P.O de Craneotomía + Evacuación

Exámenes auxiliares

• Bacilos gram (-)

Pseudomonas sp. mayor a 1000,000UFC/ml

• Hemograma:

Hb : 10

Hto:32%

Leucocitos: 20.000/mm3

Tratamiento

• Dieta licuada por S.N.G
• Dextrosa  5 %  XXXVgts x min. Mas electrilitos
• Omeprazol 40mg ev c/8hrs
• Vancomicina  500mg. E.V c/12h.

• Meropenen  1gr.  E.V C/24 h.

• Dimenhidrato 50mg/5ml. E.V c/12h.

• Omeprazol 40mg E.V c/24 horas

• Losartan 50mg  por SNG  c/24 h.

Facies de dolor

T°=38.2C

FR=35

FC=115

LLENADO CAPILAR : 4”

SATURACION DE OXIGENO< DE 90%

MASCARA VENTURI

TIRAJE INTERCOSTAL

RONCANTES

DIURESIS

 GLASGOW 13

PACIENTE ADULTO MAYOR

HTA

Insuficiencia respiratoria tipo I

Neumonía intrahospitalaria.

PO de Craneotomía  mas evacuación

FASCIES PALIDAS

MUCOSA POCO HIDRATADA

GRADO DE DEPENDENCIA  IV

Bacilos gram (-)

Pseudomonas sp.

Hb : 10

Hto:32%

Leucocitos: 20.000/mm3

Dieta licuada por S.N.G.

Dextrosa  5 %. mas electrolitos

 Vancomicina  500mg.

Meropenen  1gr.

Dimenhidrato 50mg/5ml.

Omeprazol 40mg.

Losartan 50mg.  

El dolor, es una experiencia (objetiva) y emocional (subjetiva9 generalmente desagradable, que pueden experimentar seres vivos, que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada  a una lesión tisular

TEMPERATURA CORPORAL

Es la presentación  entre el valor producido  y la perdida  de calor en el organismo, su valor normal es de 36.5 a 37°c se considera fiebre a 38°c sus signos son : confusión mental, sudoración profusa . rubicundez ,taquicardia taquipnea

La frecuencia respiratoria , normal del  adulto es de 16 a 20 valores por debajo se denomina bradipnea, por encima se llama taquipnea

La frecuencia cardiaca , en el adulto oscila entre 60 a 80 latidos  x minuto

Se utiliza para vigilar la deshidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido.

Se aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que éste se torna blanco, lo que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se quita la presión.

El tiempo normal del llenado capilar es hasta “2

La saturación de oxígeno es la cantidad oxígeno que se combina, en el sentido químico, con la hemoglobina para formar la oxihemoglobina, que es el elemento que transporta el oxígeno en sangre hacia los tejidos. Los niveles de saturación óptimos  garantizan que las células del cuerpo reciban la cantidad adecuada de oxígeno.

Se considera que el porcentaje adecuado de oxígeno en sangre es de entre el 96 y 99 por ciento.  Por debajo del 90 por ciento de saturación se produce hipoxemia, es decir disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial.

Mascarilla facial de terapia respiratoria tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es oral. Estas mascarillas funcionan con un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxígeno que permiten FIO2 entre 24-50%.

El tiraje intercostal se da cuando los músculos entre las costillas tiran hacia dentro. El movimiento casi siempre es un signo de que la persona tiene un problema respiratorio.

El tiraje intercostal es una emergencia.

Ruidos anormales que se escuchan por auscultación de los pulmones. Son debidos a la obstrucción de una vía aérea por secreciones espesas, neoplasias o espasmos musculares. Son más intensos durante la espiración y disminuyen con la tos.

Cantidad de orina eliminada en 1 día (24 horas) un adulto en condiciones normales elimina entre 1.200 y 1500 cc diarios de orina  valores por debajo se considera, anuria y oliguria.

Es el nombre que identifica a una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona que sufrió un trauma craneoencefálico. Se emplea durante las veinticuatro horas siguientes al episodio y evalúa tres parámetros: la capacidad de apertura ocular, la reacción motora y la capacidad verbal.

Los adultos mayores tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión arterial, diabetes, reumatismo, entre otros), tienen más episodios de enfermedades  agudas y enfrentan un riesgo más elevado de accidentes que el resto de la población.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TENSIÓN ARTERIAL:

-La Tensión o Presión Arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos sanguíneos, y viene determinada por dos factores principales entre otros muchos: la cantidad de sangre que tenemos y el calibre de los vasos sanguíneos por los que circula.

- Para medirla se usan dos valores o cifras, el valor más alto es la presión sistólica o Máxima, el menor valor es la presión diastólica Mínima

Insuficiencia respiratoria tipo I (IR) significa fallo de las funciones del aparato respiratorio. Como que la función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendrá determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminación de C02 y/o de la oxigenación (ingreso de 02). Estos dos conceptos – eliminación de C02 y oxigenación - son las dos vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiración.

Es una infección de los pulmones que se presenta durante una hospitalización. Este tipo de neumonía puede ser muy grave y, algunas veces, puede ser mortal.

La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección nosocomial en frecuencia y la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y mortalidad, prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costos tanto a nivel nosocomial como a nivel familiar.

La neumonía ocurre con más frecuencia en pacientes que están usando un respirador (ventilador) para ayudarlos a respirar. 

Etiología y patogenia.

• La colonización por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus spp.) o patógenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S. aureus.

• Los gérmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales después de la intubación endotraqueal (IET).

• La aspiración de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar. Otros mecanismos son la inhalación de material aerosolizado, la siembra hematógena y la diseminación desde estructuras contiguas.

La etiología de las NIH coincide temporalmente con el patrón de colonización descrito y los gérmenes producen desde colonización de la orofaringe o estructuras contiguas como senos paranasales y placa dental.

Síntomas

Los síntomas pueden abarcar:

• En una persona de edad avanzada, el primer signo de neumonía intrahospitalaria pueden ser cambios mentales o confusión.
• Tos con flema (esputo) verdosa o purulenta
• Fiebre y escalofríos
• Molestia general, inquietud o indisposición (malestar general)
• Inapetencia
• Náuseas y vómitos
• Dolor de pecho agudo o punzante que empeora con la respiración profunda o la tos
• Dificultad para respirar
• Disminución de la presión arterial y frecuencia cardíaca alta.

Pruebas y exámenes

Los exámenes para evaluar la neumonía intrahospitalaria pueden ser:

• Gasometría arterial para medir los niveles de oxígeno en la sangre. 
• Hemocultivos para ver si la infección se ha propagado a la sangre. 
• Radiografía o tomografía computarizada del tórax para revisar los pulmones. 
• Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC).
• Oximetría de pulso para medir los niveles de oxígeno en la sangre.
• Cultivo de esputo o tinción de Gram en esputo para buscar los microbios que están causando la neumonía. 

Tratamiento

• Antibióticoterapia a través intravenosa (IV) para tratar la infección pulmonar. El antibiótico que se le administre combatirá los microbios que se encuentran en el cultivo de esputo.

• Oxígenoterapia para ayudar a la ventilación respiratoria y nebulizaciones para fluidificar y eliminar el moco espeso de los pulmones.

• Apoyo ventilatorio (respirador), en caso necesario para ayudar con la respiración.

Las craneotomías son ventanas abiertas quirúrgicamente en el cráneo y sus cubiertas, para lograr acceso al encéfalo o al espacio epidural,   Su diseño ha evolucionado al pasar los años, para disminuir la extensión y lograr ubicaciones que llevan a vías transcerebrales o transcisternales menos destructivas y que permiten, en algunos casos, alcanzar con seguridad áreas profundas o muy basales y al mismo tiempo afectar la estética craneofacial lo menos posible

 La craneotomía para la evacuación se realiza centrándose en el hematoma a evacuar, y dependiendo el tipo de hematoma se realiza o no apertura dural y hemostasia, se recoloca el colgajo óseo y se cierra piel por planos.

FASCIES PALIDAS

Se caracteriza por la desaparición del sonrosado normal de la frente, mejillas, nariz hasta labios. Esto se puede deber a varias causas una de ellas tenemos a la más común que es la disminución del contenido de hemoglobina en sangre, que va despertando, que muestra ansiedad, o sentimientos de angustia entre otros.

MUCOSA POCO HIDRATADA

Mantener una piel hidratada es importante porque ayuda a evitar alteraciones cutáneas están comunes como la sequedad, las irritaciones o los eczemas. Al igual que la piel, las mucosas, que son la envoltura de nuestros órganos, también necesitan estar en un estado óptimo de hidratación para mantenerse sanas y poder conservar sus funciones

intactas

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Son bacterias Gram negativas, en forma de bacilos, de respiración aerobia. Pueden ser adquiridas a nivel nosocomial, produciendo fiebre síndrome de insuficiencia respiratoria

La hemoglobina, es una proteína que contiene hierro  y que se le otorga el color rojo a la sangre, se encuentra en los glóbulos rojos, y es la encargada del transporte de oxígeno en la sangre desde  los pulmones  a los tejidos . si los valores de hemoglobina se ven afectados el paciente puede hacer cuadros de anemia que pasan desde leves y llegan a graves.

Se llaman también glóbulos blancos, y desempeñan una función de defensa del organismo frente a las agresiones externas. Debido a esta función, un nivel bajo de leucocitos predispone al paciente a padecer infecciones.

Valores normales de glóbulos blancos =  4,000 a 10,000 mm3.

Un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar una infección, que puede incluir un absceso, meningitis, pulmonía, apendicitis o amigdalitis. Un recuento alto también podría ser consecuencia de una inflamación, estrés, leucemia o tejido muerto por quemaduras, ataque cardíaco o gangrena.

Un recuento bajo de glóbulos blancos podría significar problemas de médula ósea o ciertas enfermedades infecciosas.

Procedimiento que permite introducir  alimentación liquida a la cavidad gástrica.

La dextrosa o glucosa mas electrólitos, actúa brindando un aporte calórico  es considerada solución  isotónica ,reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra parte como protector hepático, combustible  metabólico  de los tejidos orgánicos está indicado en tratamientos de colapsos circulatorios , edemas cerebrales y pulmonar, y el restablecimiento del equilibrio iónico.

Antibiótico eficaz contra bacterias Gram negativas, indicados en tratamiento  de infecciones del tracto respiratorio, infecciones de piel y tejidos blandos

Bactericida de amplio espectro que inhibe la síntesis  de la pared celular, indicado en tratamiento de infecciones nosocomiales, por pseudomonas  entre otras

Es un antiemético que se usa para tratar los síntomas mareos, náuseas y vómitos ya actúa a nivel del sistema nervioso central inhibiendo la híper secreción  e híper motilidad gástrica

Es un medicamento usado en enfermedades gástricas con dispepsias ulceras pépticas actúa sobre las células  de la mucosa gástrica, inhibiendo hasta un 80%  la secreción HCL

LOSARTAN

Pertenece a la  familia de antihipertensivos orales denominada antagonistas de los receptores de angiotensina II. El losartan produce menos efectos adversos como tos, rash o alteraciones del gusto. 

El  paciente  experimenta una sensación de dolor  debido  a la  patología que presenta actualmente.

El llenado capilar  indica que la paciente, está  experimentando una hipo perfusión.

La finalidad es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos del paciente utilizando al máximo  la capacidad de transporte de la sangre arterial ayudando así al buen intercambio gaseoso  en el  paciente para ello se hace uso de medios que ayuden al paciente a mantenerse en estabilidad  para ello se utiliza la máscara de Venturi  que proporciona al paciente un mayor aporte de oxigeno.

El tiraje intercostal, es el esfuerzo que hace el paciente para que ingrese el oxígeno a sus pulmones.

Los ron cantes son ruidos respiratorios que indican el acumulo de secreciones reduciendo la luz alveolar no permitiendo la fluidez de oxigeno es  por ello que el paciente emite ese sonido característico.

Paciente experimenta, déficit llenado vesical debido a la patología que presenta y que es causante para que no pueda realizar la micción por sus propios medios.

Paciente presenta, un estado  de conciencia  Glasgow 13 en la cual el paciente evidencia grado de severidad leve pero  con un alto potencial de sufrir deterioro  a nivel neurológico debido a su patología actual.

La paciente pertenece    a la etapa de vida adulto mayor y con ello aumenta el riesgo a sufrir enfermedades crónico-degenerativas, agregándose a ellas las enfermedades agudas y las producidas por accidentes.  

La presencia de pseudomonas es la causa principal de muerte en las unidades criticas siendo las endotoxinas y exotoxinas las causantes de agredir la pared vascular y son, las responsables de la pérdida del tono vascular general.

por su condición de P.O de craneotomía, y la neumonía intrahospitalaria la cual padece el apciente se encuentra en un grado de dependencia 4 ya que para hacer actividades diarias de la vida requiere apoyo tanto del personal de salud así como también de sus familiares .

Las bacterias Gram negativas y Gram postizas son las que mayormente se encontramos en el ambiente nosocomial y son causantes de diversas enfermedades en paciente con estancia larga  o que están con apoyo ventilatorio o  intubaciones invasivos siendo el caso del paciente motivo del nuestro PCE.

La paciente presenta hemoglobina disminuida por  inadecuado consumo de hierro y proteínas dentro de su dieta

Los leucocitos en sangre se encuentran elevados mostrando  así la presencia de bacterias que producen la NIH  en el organismo del paciente el cual se está  manifestándo  en sus signos vitales  alterados .

El objetivo de la alimentación por sonda nasogástrica es mantener  el estado nutricional en la paciente

Esta solución , glucosada va ayudar a reponer las calorías en al paciente evitando así la hipoglicemia por su estado en N.P.O

El tratamiento con antibióticos de amplio espectro en este caso tanto la vancomicina como el meropenem como antibióticos de ultima generación permiten combatir a las bacterias causantes de la neumonía intrahospitalaria que es producida primordialmente por el tiempo de hospitalización del paciente .

Se administra antiemético al paciente debido a que esta recibiendo antibióticos de última generación que pueden producir como efectos secundarios la hipersecreción gástrica, náuseas  entre otros.

Dentro del tratamiento establecido para el paciente  Omeprazol actúa como protector de la mucosa gástrica evitando protegiendo las paredes del estómago evitando así la aparición de  gastritis en el paciente que se encuentra más propenso tanto por su edad así como también por la medicación que esta recibiendo.

Medicamento  Antihipertensivo, denominado antagonista de la angiotensina II, que el paciente tiene como tratamiento establecido para controlar su hipertensión.

PRIORIZACIÓN

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

PRIORIDAD  1

Patrón respiratorio ineficaz R/C hipo ventilación M/P fatiga de músculos respiratorios-roncantes. (00032). Dominio 4: actividad /Reposo- Clase 4: Respuestas pulmonares.

PRIORIDAD  2

Deterioro del intercambio gaseoso R/C insuficiente aporte de oxigeno M/P SPO2=90% (00030). Dominio 3: eliminación e intercambio- clase 4: función respiratorio.

PRIORIDAD  3

Termorregulación ineficaz R/C proceso infeccioso M/P  Alza térmica (38.2 °c). Dominio 11: Seguridad/Protección- Clase6: Termorregulación.

PRIORIDAD  4

Dolor R/C la enfermedad M/P facies de dolor – gemidos. (00132). Dominio 12: Confort- Clase 1: Confort físico

PRIORIDAD  5

Deterioro de la movilidad en la cama  R/C  deterioro cognitivo-deterioro neuromuscular  M/P Deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama. (00091). Dominio 4: Actividad/ Reposo- Clase 2: Actividad/Ejercicio.

PRIORIDAD  6

Riesgo de desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades (00003) R/incapacidad para ingerir los alimentos. Dominio 2: Nutrición-Clase 1: Ingestión

PRIORIDAD  7

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea  r/c limitación de la movilización- factores mecánicos (sujeción). (00047) Dominio 11: Seguridad/Protección- Clase 2: Lesión física