Patologias Metabolicas Del Recien Nacido

. TRASTORNOS METABOLICOS MÁS FRECUENTES EN LA EDAD NEONATAL

El paso de la vida intra a extrauterina conlleva una serie de importantes cambios a nivel metabólico, al desaparecer, por una parte la conexión a la madre, que asegura un aporte continuado y prácticamente ilimitado de macro y micronutrientes, y por otra, la regulación metabólica placentaria. Esto supone que el neonato, un ser aún considerablemente inmaduro, debe hacerse autosuficiente en muchos aspectos. Si ya es una ardua tarea en condiciones normales, ni que decir tiene que ante situaciones o patologías que disminuyen esta escasa autosuficiencia del recién nacido (bajo peso, estrés perinatal de cualquier origen), es muy frecuente la aparición de trastornos metabólicos, de los que probablemente los más importantes por su frecuencia y/o potencial gravedad, se exponen a continuación.

7. 1. HIPOGLUCEMIA

La glucemia depende del equilibrio entre las necesidades del organismo y la capacidad de liberar glucosa a partir de las reservas de glucógeno. Es difícil definir el límite por debajo del cual debe considerarse que existe hipoglucemia 211, 212, 213, 214, 215. En condiciones normales, la extracción de glucosa por el cerebro del recién nacido oscila entre un 10-20%; cuando existe hipoglucemia, la disponibilidad de glucosa se hace más dependiente del flujo sanguíneo cerebral y aunque la hipoglucemia per se provoca un aumento del mismo, hay que considerar que con frecuencia, el neonato con hipoglucemia tiene además una hemodinámica comprometida que con fracaso de los mecanismos compensadores. Está fuera de toda duda que la hipoglucemia puede causar lesión neuronal (las hipoglucemias con clínica se asocian a secuelas neurológicas posteriores en más del 25% de los casos), incluso en las formas moderadas 214, 216.

Por todo lo anterior, cada vez se tiende a ser menos permisivo con los bajos niveles de glucosa que con frecencia aparecen en el neonato. Así, aunque en el gran prematuro el límite en las primeras 72 horas de vida se establecía en 25 mg/dl, es más razonable considerar el límite mínimo permisible en 30 mg/dl. En los demás neonatos se considera hipoglucemia una cifra inferior, durante el primer día de vida, de 30-35 mg/dl para pretérminos y de 35-40 mg/dl para neonatos a término. A partir del 2º día de vida, cualquier cifra por debajo de 40 mg/dl se considera hipoglucemia. Como norma general debería mantenerse la glucemia en todos los recién nacidos por encima de 45 mg/dl; 213, 218 si además coexiste patología aguda severa, hay que intentar mantener esto niveles por encima de 60 mg/dl 214, 215, 216, 217, 218.

La incidencia de hipoglucemia es especialmente elevada en los recién nacido de bajo peso (independientemente de su edad gestacional), consecuencia fundamentalmente de sus escasas reservas de glucógeno hepático, en el hijo de madre diabética, debido al estado hiperglucémico e hiperinsulinémico intrauterino, y en neonatos con patología aguda grave por una alta tasa de consumo con unas reservas relativamente insuficientes 219.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, en muchas ocasiones inaparentes. Puede aparecer letargia, hipotonía, llanto débil, apnea, taquipnea (e incluso SDR), temblores, cianosis y en casos más graves convulsiones y shock por insuficiencia cardíaca funcional.

El diagnóstico debe ser precoz, antes de la aparición de la clínica, y se basa en el control rutinario de la glucemia mediante tiras reactivas en todo neonato con riesgo de hipoglucemia

Toda hipoglucemia neonatal debe tratarse aunque sea asintomática. En las formas asintomáticas, leves, puede bastar un suplemento oral de solución de glucosa al 5-10% a razón de 10 ml/kg; si coexiste patología aguda grave, se prevee una hipolucemia prolongada o problemas con la alimentación oral, es preferible la perfusión de suero glucosado. Si no existe respuesta, aparecen manifestaciones clínicas compatibles o en los casos más severos, el tratamiento es la administración continua de glucosa i.v. Para evitar hiperinsulinismo o efecto rebote deben evitarse bolos de soluciones de glucosa muy concentradas. No obstante, si es preciso, pueden administrarse de entrada bolos de 200-300 mg/kg de glucosa en forma de S. glucosado al 10% (2-3 cc/kg a un ritmo de 1 cc/minuto) 214. Estos bolos deben ir seguidos de una perfusión de glucosa, inicialmente a un ritmo que iguale la tasa de producción de glucosa por el hígado del neonato (aproximadamente 5 mg/kg/minuto). El ritmo de aporte de glucosa puede ir incrementándose en función de las cifras de glucemia.

Cuando la cantidad de glucosa requerida excede de los 12 mg/kg/minuto o la situación se mantiene en el tiempo más allá de lo razonable, debe valorarse la existencia o no de hiperinsulismo asociado 220. En las circunstancias en que se sospeche un defecto en la síntesis de glucosa (hipoglucemias no hiperinsulínicas) puede administrarse hidrocortisona (5 mg/kg/día repartida en dos dosis) 213, 218; si no es suficiente puede ensayarse la administración i.m. o s.c. de glucagón (100-300 mcg/dosis) 214, 218, que moviliza las reservas de glucógeno y estimula la neoglucogénesis. En situaciones de hiperinsulinismo puede ser útil la administración oral de diazóxido (10 mg/kg/día) manteniendo un estricto control hemodinámico 220.

Una vez estabilizada la glucemia, el tratamiento deberá retirarse progresivamente para evitar hipoglucemias rebote.

7. 2. HIPERGLUCEMIA

El hallazgo de glucemias superiores a 150 mg/dl en plasma es una situación bastante frecuente, especialmente en el gran prematuro 213, 214 (50-60% en menores de 1000 g y 80% en menores de 750 g), en relación a la mala adaptación a los aportes exógenos de glucosa, asociándose en ocasiones con deshidratación por diuresis osmótica y hemorragia ventricular por hiperosmolaridad. No se acompaña de cetonuria y es autolimitada220. La diabetes mellitus es excepcional en la época neonatal.

Aparte de éste cuadro, puede aparecer hiperglucemia en muchas otras situaciones de estrés neonatal, aunque la causa más frecuente es yatrógena. Por ello, y salvo que exista hipoglucemia, los neonatos de bajo o muy bajo peso deben recibir durante los primeros días de vida soluciones glucosadas de concentración no superior al 5% 221.

El tratamiento debe ser etiopatogénico, con minimización del aporte exógeno de glucosa. Dado que los prematuros extremos y los recién nacidos patológicos suelen responder anómalamente a la insulina, 222 existe controversia en cuanto a su utilización, administrándose sólo cuando la glucemia sea persistentemente superior a 200-250 mg/dl. La isulina debe administrarse en perfusión continua, a la

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