Practica: nefritis – nefrosis –injuria renal aguda

CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA

PRACTICA: NEFRITIS – NEFROSIS –INJURIA RENAL AGUDA

Del 08 al 19 de Septiembre de 2014

Dr. Walter Hinojosa Campero

PROESOR EMERITO U.M.S.A.

OBJETIVO GENERAL:

Al finalizar la práctica, el alumno deberá comprender y aplicar los conceptos fisiopatológicos, a la clínica de las distintas entidades nosológicas citadas, mediante el análisis lógico e inductivo, que permita inferir criterios fármaco-fisiopatológicos, para el manejo básico de las patologías descritas.

OBJETIVOS TERMINALES:

- Reconocer con precisión, los elementos anatómicos de la Unidad renal, la fisiología y los aspectos moleculares inherentes.

- Definir Síndrome nefrítico y nefrótico y la Glomerulonefrítis Crescentica.

- Describir con detalle, la Glomerulonefritis Focal, Difusa, Segmentaria, Proliferativa, Menbranosa, Esclerosa y Fibrótica, como también la Enfermedad por Complejos Inmunes.

- Diferenciar con exactitud, los tipos de injuria renal, como ser, pre, (retención aguda nitrogenada) post y la variedad propiamente dicha.

- Diagramar los mecanismos de circulación contra-corriente de la nefrona

- Explicar el concepto de Disfunción Glomerulo-tubular

- Dibujar y explicar los conceptos de podocitos, membrana basal y las glicosialoproteinas renales y su acción en relación a las proteinurias.

- Escribir de memoria, todas y cada una de las fórmulas siguientes:

a) Cálculo de Agua Corporal, osmolaridad plasmática y osmolaridad urinaria

b) FeNa, Indice de falla renal, relación Cr/orina / plasma, Urea, Clearance de cratininemia, etc.

- Describir y dibujar los hallazgos tanto microscópicos como por inmunofluorescencia en las enfermedades glomerulares

- Explicar cual la FSP de la participación del sistema inmune en las enfermedades glomerulares.

- Conocer con exactitud la FSP de la in juria renal pre y post renal

- Citar y explicar con exactitud, la FSP de la NTA, NCB y la Nefropatía Diabética terminal y Lupica

- Conocer in extensum los métodos de hemofiltración, hemodiafiltración, tanto veno-venosas- como arterio-venosas y sus fundamentos.

- Describir en qué consiste una Diálisis peritoneal y en qué casos se aconseja.

CASO CLINICO:

Niña de 11 años de edad, 42 kg, asiática, se presenta con fiebre, nauseas, vómitos oliguria y orinas oscuras tipo “Coca-Cola”, En las últimas 48 hrs ha presentado astenia, adinamia y anorexia. La madre de la niña, reporta que en las últimas horas, el número de micciones urinarias ha disminuido, así mismo refiere que los ojitos de la pequeña, están hinchados así como pies y manos. Por lo general, la niña fue saludable hasta el día de hoy. Sin embargo, 2 semanas atrás, la niña presentó una faringoamigdalítis, que aparentemente cedió con medidas caseras e Ibuprofeno.

EF: To: 39º c. FC: 122, FR: 22, PA: 128/85 Sat: 90% Presencia de edema peri orbitario y edema perimaleolar bilateral.

LABS: BUN y creatininemia, (NUS: 62 mg/dl y Cr: 1.5 mg %) C3 disminuído así como crioglobulinas. Y un ASTO elevadísimo. Urianalisis: proteinuria (1.8 g/24 hrs) y cilindros hemáticos.

Los médicos tratantes, indican antibióticos (PenicilIina Sodica, EV, Furosemida EV, Ibuprofeno en gotas orales, Hidratación por VO ad libitum. Dieta blanda.

Al tercer día de admisión, la niña presenta una diuresis de 20 ml en 2 hrs, hay compromiso de su estado de conciencia, la temperatura ha ascendido a 40º c. esta taquicárdica y taquipneica. La presión arterial 60/44.

LABS. 3er día admisión

GR: 3.500.000 GB: 16.000, Neutrofilia 90% Glucemia: 100 mg/dl.

SERICOS URINARIOS

NUS 63 mg/dl

Cr 3.2 mg/% Cr 110 mg/24nrs

Na 132 mMol/l Na 65

Urea (en proceso) K 25

Cl 90 mMol / L

COH3 10 mmol/L

Ph 7.10

PaO2 60 ( FIO2: 0.4)

PaCO2 30

Be - 12

Osm --- Osm ---

Vol en 24 hrs 88 ml

Laboratorios en el Dx. Diferencial

Examen IR – Pre-renal NTA IR por Oclusión

Arterial

Osm urinaria >400 < 350 300

Na en orina < 20  40  100

Uu/Up >10 <10 1

Cru/Crp >20 <15 <2

IFR <1 >1 >80

FeNa <1 >2 >80

TIPS DE ORO – S. NEFRITICOS:

ENFERMEDAD CLINICA PATOGENESIS FSP

GN POST INFECCIOSA AGUDA: 2 SEM POST

INF. OROFARINX O

IMPETIGO

AUTOLIMITADA EN

NIÑOS

ASTO BASTANTE

ELEVADOS

ESTREPTO B H - A ACTIVACION

COMPLEJOS Ag – Ac ML: PROLIF DIFUSA –

IF.IgG + C3

ME: Jibas

subepiteliales

E. BERGER – PURPURA

H SCHONLEIN HEMATURIA

ASOCIADO CON INF.

TRS E INTEST. INDETERMINADA ML: PROLIFERACION

FOCAL/MESANGIAL

IF:IgA(+/- IgG,M,C3)

ME: DEPOSITOS

MESANGIALES

S. GOOD PASTURE

GN ANTI GBM HOMBRES JOVENES -

HEMOPTOICOS Ac dirigidos contra

MBG ML: F. CRESCIENTES

IF:IgG + C3 en MBG

ME:ENSANCHAMIENTO

DE LA MBG

GN ASOCIADA ANCA –

GN PAUCI-INMUNE GN RAPIDA PROG.

G DE WEGENER

S DE CHURG STRAUSS

POLIANGITIS

MICROSCOPICA INDETERMINADA LM:CRESCIENTES

IF: NO IgS

ME. NO DEPOSITOS

SINDROME DE

ALPÒRT HEMATURIA

X – DOMINANTE

<20 AÑOS

ASOCIADA A SORDERA

Y ALT VISUALES DEFECTO

ESTRUCTURAL

COLAGENO TIPO IV ME: MBG con

presencia d hendiduras

HEMATURIA FLIAR

BENIGNA –

ENFERMEDAD DE LA

MEMBRANA BASAL

DELGADA HEMATURIA:

ASINTOMATICA

FAMILIAR DEFECTO COLAGENO

TIPO IV ME: MBG

DIFUSAMENTE

DELGADA

NEFRITIS Y NEFROSIS – CONCEPTOS DE ORO:

- TRIO DE LA NEFRITIS:

1- HEMATURIA

2- HIPERTENSION ARTERIAL

3- EDEMA - BINOMIO ACOMPAÑANTE: AZOTEMIA Y OLIGURIA

- QUINTETO DEL SINDROME NEFROTICO:

1- PROTEINURIA EXCESIVA

2- HIPOPROTEINEMIA SEVERA

3- EDEMA

4- DISLIPIDEMIA/LIPIDURIA

5- FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS

- EXISTEN DIVERSAS Y VARIADAS ENFERMEDADES GLOMERULARES, LAS CUALES

PODEMOS RESUMIRLAS DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLOGICO COMO:

A) GN INMUNOLOGICAS (Ej. GN Post estreptocócica, S Goodpasteur, etc)

B) GN HEREDITARIAS (S de Alport. Etc )

C) GN SISTEMICAS (GN sec. A Diabetes, Amiloidosis, etc)

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