Semiología Toraco-Pulmonar

Semiología Toraco-Pulmonar:

Anatomía básica:

Los pulmones son los órganos donde se produce la hematosis, para ello requiere una gran extensión para realizar el intercambio gaseoso. Si se extendiese la totalidad de los alvéolos contenidos en ambos pulmones alcanzarían para llenar una superficie aproximadamente a 70mts2. Por esto no debe asombrar el enorme impacto que tiene el ambiente sobre dichos órganos.

El pulmón derecho es mas voluminoso que el izquierdo, 700g y 600g aproximadamente, se extiende desde es opérculo torácico superior hasta el borde superior del diafragma, posee un vértice que esta relacionado con elementos vasculares, nerviosos y viscerales, tales como tronco venoso braquicefálico, arterias subclavias, nervio neumogástrico, recurrente derecho, conducto torácico plexo braquial, ganglio cervical inferior, traquea y esófago, entre otros.

Tiene dos caras una interna, donde se relaciona con las estructuras mediastinales y una externa en relación con la parrilla costal.

La capacidad de ambos pulmones es de aproximadamente 5000cc.

La pleura recubre los pulmones y la caja torácica, entre ambas hojas se encuentra una cavidad virtual en la cual existe una presión negativa y escaso líquido para lubricar ambas hojas. En estados patológicos puede haber abundante líquido o aire en este espacio, por acción de la gravedad los primeros tienen a ir a las zonas de declive y los segundos a las de altura. Los senos pleurales o “fondos de saco” son lugares que forma la pleura parietal cuando se refleja de una pared a otra. Estos son:

• Costodiafragmático: Unión de pleura costal con diafragmática. Este es el que se analiza en una Rx directa de tórax para evaluar la presencia de derrame. Este se dirige desde el 6to cartílago costal hasta el disco intervertebral entre D12 y L1.

• Costomediastínicos: Anterior y posterior.

• Frenomediastínico

Los pulmones se hayan dividido en lóbulos, el izquierdo en dos y el derecho en tres, por cisuras, la cisura mayor de ambos pulmones nace a nivel del tercer espacio intercostal a nivel posterior y se dirige hacia delante y abajo para terminar a la altura del 6to cartílago costal. Esta divide al pulmón izquierdo en dos lóbulos: superior e inferior, y al derecho lo separa en segmento inferior y medio-superior, que a su vez es dividido por la cisura menor la cual nace de la cisura mayor a nivel de la línea medioaxilar del 4to espacio intercostal y se dirige horizontalmente hacia delante para terminar en el 3er espacio intercostal.

El conocimiento de la segmentación permite determinar que lóbulo se encuentra afectado y si un derrame está tabicado a que cisura pertenece.

Músculos de la respiración:

El principal músculo de la respiración es el diafragma que incrementa la altura y las dimensiones de la cavidad torácica, los músculos accesorios ayudan y movilizan las estructuras óseas en menor grado, pero adquieren gran importancia cuando el diafragma no logra superar la tensión que ejerce el pulmón sobre si mismo debido a su elasticidad o rigidez. Estos músculos son: Serrato posterior superior e inferior, músculos intercostales, transverso del tórax, subclavio, pectoral menor, pectoral mayor, Serrato mayor, escalenos.

• Respiración normal: Los escalenos elevan el orificio superior del tórax, los intercostales ayudan a estos últimos y el diafragma completa el ciclo

• Respiración forzada: se inmoviliza la columna y los hombros utilizando todos los músculos inspiratorios accesorios

• Espiración normal: Relajación de todos los músculos

• Espiración forzada: Aparato intercostal interno y músculos de la pared abdominal

La respiración en el hombre es abdominotorácica, mientras que en la mujer es toracoabdominal. En el lactante y niño es predominantemente abdominal

Maniobras de Valsalva Y Müller

La maniobra aumenta la presión intratorácica, esta se realiza de la siguiente manera:

1. Inspiración profunda

2. Cierre de glotis

3. Espiración forzada a glotis cerrada

Los pulmones son órganos retráctiles, si hay escape de aire como sucede con la glotis abierta, tienden a reducir el volumen torácico, si en cambio la glotis permanece cerrada se convierten en órganos bastante rígidos, si a su vez se genera una presión positiva por parte del tórax, las únicas estructuras colapsables son las del mediastino, en general grandes vasos venosos, por lo que reducen en retorno venoso.

Esta maniobra es la que ocurre al toser, estornudar, en la defecación, al realizar ejercicios isométricos que involucren al torax, etc.

La maniobra de Müller opera a la inversa.

1. Espiración profunda

2. Cierre de glotis

3. Inspiración forzada a glotis cerrada

Esta maniobra disminuye la presión intratoracica aumentando el retorno venoso por efecto antagónico a la otra maniobra

Mecanismos de la Tos, el Estornudo y el Bostezo

Tos: inspiración rápida, seguida por un cierre de la glotis, contracción de músculos espiratorios, aumento de la presión intratorácica, apertura de la glotis, cierre del velo del paladar, escape de aire por la boca. Causada por irritación a nivel del árbol bronquial inferior

Estornudo: inspiración profunda, contracción rápida y violenta de los músculos espiratorios, apertura de la glotis y del velo del paladar, escape del aire por boca y nariz, Causada por irritación de las vías aéreas superiores.

Bostezo: inspiraciones y espiraciones de intensidad normal a boca extremadamente abierta. Podría atribuirse al aumento del CO2 en sangre o un intento del cerebro en aumentar la oferta de O2 cuando el individuo tiene sueño

Fisiología de la respiración:

Como se puede observar en la figura 1, en el inicio de la inspiración la presión alveolar con respecto a la presión atmosférica del ambiente están en reposo, la presión pleural es negativa debido al retroceso del pulmón por su elasticidad. Cuando se ponen en juego los músculos inspiradores, disminuye aún más la presión pleural, aumentando la presión transpulmonar y disminuyendo la presión alveolar respecto a la atmosférica con lo que se crea un gradiente para que el aire ingrese a los pulmones. En la espiración la relajación de los músculos aumenta la presión pleural y también así la alveolar. El resultado neto es la salida del aire contenido en los pulmones.

Estas presiones son las que ocurren en situación normal de respiración, cuando el paciente esta calmo, no presenta ninguna patología de base no es consciente de la respiración y se encuentra a 1 ATM de presión ya la modificación de estos factores puede traducirse en variaciones de las presiones, tal es el caso de la espiración forzada como sucede en pacientes enfisematosos en los cuales la presión alveolar se vuelve muy positiva y la presión pleural casi siempre negativa puede llegar a positivizarse considerablemente.

Los volúmenes pulmonares son divididos de acuerdo a la posición que el sujeto adopte dentro del ciclo respiratorio. Estos son:

Volumen corriente (VC): Cantidad de aire que se inhala y exhala durante un ciclo respiratorio normal (500 ml)

Posición de reposo espiratorio e inpiratorio (PRE y PRI): Corresponde al punto de relajación muscular y máxima tensión muscular en un ciclo respiratorio normal.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Máxima cantidad de aire inspirada luego de la posición de reposo inspiratorio (3000 ml)

Volumen de reserva espiratoria (VRE): Máxima cantidad de aire espirada luego de la posición de reposo espiratorio (1500 ml)

Volumen residual (VR): Volumen que no puede ser expelido de los pulmones y pertenece a los alvéolos y vias respiratorias, es el volumen que permite que se siga realizando la hematosis (1500 ml)

Capacidad pulmonar total (CPT): Cantidad de aire que existe en los pulmones luego de una inspiración máxima. Incluye todos los volúmenes pulmonares (6500 ml)

Capacidad vital (CV): Máxima cantidad de aire que puede ser espirada luego de una inspiración forzada. Incluye todos los volúmenes menos el residual (5000 ml)

Capacidad de reserva inspiratoria (CRI): Volumen máximo de aire que puede inspirarse, después de una espiración de reposo. Comprende el VRI y el VC (3500 ml)

Capacidad residual funcional (CRF): Volumen que existe en posición de reposo espiratorio. Comprende el VR y el VRE (3000 ml)

La espirometria es un estudio imprescindible para el pulmón, evalúa los volúmenes y capacidades así como también la función respiratoria mecánica del mismo y de la caja torácica.

La variable más significativa de este estudio es el VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) que es la cantidad de aire que se expele en el primer segundo, esto es importante si se compara con la CV, en condiciones normales el VEF1 es del 80%, el VEF2 del 93% y el VEF3 del 97%, cambios en estos patrones puede dar indicio de patología como por ejemplo distintos patrones.

Obstructivo: Cuando el VEF1 aumenta un 12% y 200 o más ml en respuesta a broncodilatadores. Este patrón es característicos de las EPOC.

Restrictivo: El VEF1 esta intacto porque los flujos no se alteran, sin embargo los volúmenes pulmonares están disminuidos

Mixto

Semiología

Interrogatorio: Los síntomas fundamentales son: disnea, tos, expectoración, dolor y hemoptisis. Algunas veces puede agregarse otros síntomas como ardor del árbol bronquial, dedos hipocráticos y manifestaciones paraneoplásicas.

Inspección:

Examinar

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