Tecnicas de reparacion de hernias inguinales

  Técnicas de reparación de hernias inguinales

Acceso abierto

La reparación abierta de la hernia inguinal se divide en: técnicas que utilizan prótesis para crear una reparación sin tensión y aquellas que reconstruyen el piso inguinal utilizando los tejidos originales.

 Reparaciones con tejidos

Las reparaciones con tejidos propios del paciente están indicados en cirugía de urgencias, cuando se desconoce la viabilidad del contenido herniario, y contraindicaciones para el uso de material protésico (contaminación del campo quirúrgico o estrangulamiento)

Reparación de bassini

La reparación original incluía disección del cordón espermático, disección del saco herniario con ligadura alta y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Después de la exposición del piso inguinal, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis del tubérculo púbico al anillo inguinal interno. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal desde el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos y a continuación se realiza una reparación de tres capas. El músculo oblicuo interno, transverso del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde prominente del ligamento inguinal y el periostio del pubis con puntos de sutura separados. La cara externa de la reparación refuerza el borde interno del anillo inguinal interno.

Comentario:

Es una técnica de tensión en el que los bordes del defecto se vuelven a coser, sin ningún tipo de malla, en la actualidad, el principal interés de esta técnica es histórico, ya que hoy en dia se encuentra en desuso o su uso de encuentra limitado.

Reparación de shouldice

La reparación de Shouldice recupera los principios básicos de la reparación de Bassini y la distribución de la tensión sobre diversas capas de tejido lo que ocasiona menores tasas de recurrencia. Durante la disección del cordón, de manera sistemática se divide la rama genital del nervio genitofemoral, lo que ocasiona pérdida unilateral de la sensibilidad al escroto en varones o del monte de Venus y labios mayores en mujeres. Con la exposición de la cara posterior del piso inguinal, se realiza una incisión en la fascia transversalis entre el tubérculo púbico y el anillo interno. Se tiene cuidado de evitar la lesión de las estructuras preperitoneales, de las cuales se realiza disección roma para movilizar los colgajos superior e inferior de la fascia transversalis. Al nivel del tubérculo púbico, se sutura el haz iliopúbico al borde externo de la vaina del músculo recto anterior utilizando una sutura monofilamentosa sintética de material no absorbible. Este punto de sutura continua progresa alejándose de la línea media, aproximando el borde del colgajo inferior de la fascia transversalis con la cara posterior del colgajo superior. Al nivel del anillo inguinal interno, la sutura continúa en dirección a la línea media, aproximando el borde del colgajo superior de la fascia transversalis al borde del ligamento inguinal. A nivel del tubérculo púbico, se anuda el material de sutura con el extremo del punto original. El siguiente punto de sutura inicia en el anillo inguinal interno y continúa hacia la línea media, colocando en aposición las aponeurosis del oblicuo interno y músculo transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo. Al nivel del tubérculo púbico, el punto de sutura toma las estructuras ubicadas en sentido lateral, hacia el anillo interno reconstruido.

Comentario:

Es la principal reparación basada en sutura. En esta se realiza una reconstrucción de cuatro capas de la fascia transversalis relativamente difícil; sin embargo tiene bajas tasas de recurrencias.

Una de las desventajas de este método es el dolor pos-operatorio debido a la tensión sobre los músculos, que generalmente dura algunas semanas (dolor a corto plazo).

La principal ventaja de esta técnica es el riesgo relativamente bajo de dolor crónico 10%, en comparación con la técnica de lichtenstein 20%.

Reparacion de Mcvay (con el ligamento de cooper)

La reparación de McVay corrige los defectos inguinales y del anillo femoral. Dicha técnica está indicada para hernias femorales y en casos donde está contraindicado el uso de material protésico. Una vez que se aísla el cordón espermático, una incisión en la fascia transversalis permite la entrada al espacio preperitoneal. El colgajo superior se moviliza por disección roma cuidadosa, separándolo del tejido suprayacente. Se realiza disección roma del ligamento de Cooper para exponer su superficie. Se lleva a cabo una incisión relajante de 2 a 4 cm en la vaina del recto anterior vertical a partir del tubérculo púbico. Esta incisión es esencial para reducir la tensión de la reparación; sin embargo, puede ocasionar incremento del dolor posoperatorio y mayor riesgo de herniación abdominal ventral. Utilizando material de sutura con puntos separados o con un punto continuo, se fija el colgajo superior de la fascia transversalis al ligamento de Cooper y la reparación se continúa en dirección lateral a lo largo del ligamento de Cooper para ocluir el anillo femoral. Por fuera del anillo femoral, se coloca un punto de transición fijando la fascia transversalis al ligamento inguinal. La fascia transversalis se sutura al ligamento inguinal por fuera del anillo interno.

Comentario:

Esta técnica está indicada para la corrección de hernias femorales, donde está contraindicado el uso de material protésico y para corregir defectos inguinales.

Desventaja: la incisión relajante de 2-4cm en la vaina del recto anterior para reducir la tensión, puede ocasionar incremento del dolor post-operatorio y un mayor riesgo de herniación abdominal ventral.

Reparaciones con prótesis

La reparación sin tensión con malla protésica (angioplastia con malla) es el modelo o procedimiento más realizado, por la eficacia de su técnica y la mejoría en los resultados.

Reparación de lichtenstein

La técnica de Lichtenstein amplía el dominio del conducto inguinal al reforzar el piso inguinal con una malla protésica, con lo que se reduce la tensión de la reparación. La exposición inicial y movilización de las estructuras del cordón es idéntica a los otros accesos abiertos. Se diseca el conducto inguinal para exponer el ligamento inguinal, el tubérculo púbico y un área suficiente para la colocación de la malla. La malla consiste en un rectángulo de 7 × 15 cm con un borde medial redondeado y debe ser lo suficientemente grande para extenderse 2 a 3 cm por arriba del triángulo de Hesselbach. La porción lateral de la malla se divide de forma tal que la cola superior comprenda dos terceras partes de su ancho y la cola inferior comprenda el tercio restante. El borde medial de la malla que permanece cerca de la línea media se fija a la vaina del músculo recto anterior de forma tal que se superponga al tubérculo púbico en 1.5 a 2 cm. Este refinamiento de la técnica original de Lichtenstein reduce las recurrencias mediales. Para la fijación del borde inferior de la malla, se utiliza un material de sutura monofilamentoso, sintético, no absorbible; se tiene cuidado de evitar la colocación del material de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico. La fijación se continúa a lo largo del borde del ligamento inguinal de la línea media hacia fuera, terminando en el anillo interno. La cola superior de la malla se fija a la aponeurosis del oblicuo interno y el borde de la vaina del músculo recto del abdomen utilizando material de sutura sintético, absorbible. En el caso de hernia femoral, se sutura una extensión triangular del borde inferior de la malla al ligamento de Cooper en dirección a la línea media y al ligamento inguinal en sentido lateral. El extremo lateral de la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel del anillo interno, pero no con tensión tal que cause su estrangulamiento. Los extremos se suturan al ligamento inguinal con puntos separados y se coloca por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

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