Tratamiento De LES

Tratamiento del lupus eritematoso sistémico y de la nefritis lúpica

El tratamiento del LES debe individualizarse y estar dirigido a la gravedad del órgano afectado. Las medidas generales implican cambios en los hábitos de vida y manejo de los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo. Asimismo, el manejo de la salud ósea para la prevención de la osteoporosis con suplementos de calcio y vitamina D y bifosfonatos cuando se requiera. Las vacunaciones y la profilaxis antibiótica para ciertos gérmenes oportunistas también son una prioridad dado el contexto de inmunosupresión por el tratamiento de fondo. La protección de la exposición a la luz solar y el tamizaje para neoplasias por el riesgo de cáncer son también estrategias que deben realizarse.

Las manifestaciones articulares y dérmicas de leves a moderadas generalmente responden a cursos de corticoides orales y agentes antimaláricos. Hay algunos estudios que han comunicado el beneficio de la terapia con antimaláricos en la supervivencia de los pacientes lúpicos, independientemente de la presencia o no de nefritis. Sin embargo, hay manifestaciones extra-renales graves, ya mencionadas anteriormente, que pueden requerir una inmunosupresión intensa con agentes citostáticos, agentes biológicos que disminuyen las células B e incluso plasmaféresis. Respecto al manejo de la NL, los hallazgos en la biopsia renal proporcionan las bases para el tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, debe enfatizarse en las medidas generales de nefroprotección como control estricto de la tensión arterial (objetivo < 130/80 mm Hg, si la proteinuria es inferior a 1 g al día el objetivo será inferior o igual a 125/75 mm Hg), bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, evitar la exposición a agentes nefrotóxicos (sustancias de contraste, aminoglucósidos, anfotericina B, antiinflamatorios no esteroideos

[AINE], etc.), normalización de los niveles de vitamina D, etc.

Los objetivos generales de tratamiento para las formas proliferativas graves están dirigidos en la fase de inducción

a lograr la remisión de la nefritis en el menor tiempo posible y, durante la fase de mantenimiento, a prevenir las recaídas, evitar la progresión de la enfermedad renal crónica y prolongar la supervivencia renal, siempre tratando de minimizar la toxicidad asociada al tratamiento inmunosupresor.

Recientemente se han desarrollado las guías clínicas de tratamiento de las glomerulonefritis por la KDIGO, en la

que expertos sobre el daño renal por LES dan las recomendaciones en base a la mejor evidencia clínica disponible.

De manera general, las recomendaciones según los hallazgos histológicos son las siguientes:

• Clase I (nefritis lúpica mesangial mínima) Corticoides orales e inmunosupresores sólo en caso de manifestaciones extra-renales graves de LES. El pronóstico de la enfermedad renal es excelente.

• Clase II (nefritis lúpica mesangial proliferativa) En caso de una proteinuria < 3 g/día, corticoides orales e inmunosupresores sólo si existen manifestaciones extra-renales de LES. Si la proteinuria es > 3 g/día se recomiendan corticoides orales o inhibidores de la calcineurina.

• Clase III (nefritis lúpica focal) y clase IV (nefritis lúpica difusa)

Fase de inducción de remisión.

Se recomienda iniciar el tratamiento con corticoides asociado a mofetilmicofenolato (MMF) vía oral o a ciclofosfamida (CFA) en pulsos mensuales intravenosos por 6 meses. Si durante esta fase del tratamiento se ve un incremento de la proteinuria o un deterioro progresivo y sostenido de la función renal se puede cambiar el MMF por la CFA o viceversa.

Fase de mantenimiento.

Después de completada la terapia inicial, se recomienda que los pacientes reciban como mantenimiento azatioprina (AZA) (1,5-2,5 mg/kg/día) o MMF (1-3 g/día en dosis divididas), y dosis bajas vía oral de corticoides

(inferiores o iguales a 10 mg/día de prednisona o su equivalente. Para los pacientes con intolerancia al MMF o a

la AZA se recomienda anticalcineurínicos. comenzar a disminuir las dosis. Si la remisión completa no se lograra después de 12 meses de terapia de mantenimiento debería considerarse repetir la biopsia renal para valorar si se debe cambiar el tratamiento. Durante la fase de disminución de dosis de la terapia de mantenimiento, si empeora la proteinuria o la función renal, debería regresarse a la dosis previa con la que se logró la remisión de la NL.

• Clase V (nefritis lúpica membranosa) Se recomienda que los pacientes con proteinuria no nefrótica sólo reciban agentes antihipertensivos y antiproteinúricos. En caso de manifestaciones extra-renales del LES recibirán corticoides e inmunosupresores. Si la proteinuria en rango nefrótico es persistente podría tratarse con corticoides orales y un inmunosupresor adicional como CFA, anticalcineurínico, MMF o AZA.

• Clase VI (nefritis lúpica esclerosante avanzada) Dado que la probabilidad de una mejoría es muy baja, se recomienda que sólo en casos de manifestaciones extra-renales los pacientes reciban corticoides e inmunosupresores.

Recaída de la nefritis lúpica

Si se presenta una recaída después de lograr una remisión parcial o completa, se recomienda volver a la terapia inicial y luego a la de mantenimiento en la dosis que permitió alcanzar la remisión. Si el riesgo de exposición a la CFA es alto, podría intentarse con un régimen de terapia de inducción sin CFA. Hay que considerar repetir la biopsia renal durante la recaída si se tiene sospecha de que la clase histológica ha cambiado o hay dudas de que el empeoramiento sea debido a la actividad o cronicidad de la enfermedad lúpica.

Tratamiento de la enfermedad resistente

Para los pacientes con empeoramiento de la proteinuria y la función renal después de completada la terapia de inducción, se debe considerar repetir la biopsia renal para descatar una NL activa de un proceso con cicatrización

avanzada. Si la actividad se mantiene, pueden intentarse algunos de los esquemas de la terapia inicial de inducción y si se ha fallado a más de una terapia de inducción, podría intentarse con anticalcineurínicos, rituximab o inmunoglobulina.

Lupus eritematoso sistémico y microangiopatía trombótica: Se recomienda que el SAF con compromiso renal en el LES, haya o no NL, debería tratarse con anticoagulación sistémica (INR objetivo: 2-3).

En caso de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) en el LES, debería ser tratada como la PTT sin LES.

Lupus

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