Osteomielitis Maxilar

o Osteomielitis Maxilar

La osteomielitis se define como un proceso inflamatorio que afecta a la porción medular del hueso. Sin embargo con mucha frecuencia el proceso se extiende más allá del endostio, afectando también al hueso cortical y periostio y por ello la osteomielitis puede ser considerada como un proceso inflamatorio del hueso que comienza como una infección de la cavidad medular y del sistema de Havers y se extiende hacia el periostio del área afectada.

La incidencia de la osteomielitis de los maxilares ha descendido en la actualidad, fundamentalmente debido a la salud dental. Parece, sin embargo, haberse incrementado la dificultad de su manejo asociado a la aparición de organismos en resistentes a los antibióticos frecuentemente utilizados, mayor frecuencia de pacientes inmunocomprometidos en nuestra sociedad y la pérdida de experiencia en el manejo de la enfermedad. Todo ellos hace de la osteomielitis una infección de perseverante y de difícil tratamiento.

La osteomielitis puede ser clasificada como supurativa no supurativa y en aguda y crónica. Las agudas son generalmente supurativas y las crónicas pueden que si como que no lo sean.

Osteomielitis supurativa:

• Osteomielitis crónica supurativa : Primaria- secundaria

• Osteomielitis infantil

Osteomielitis no supurativa:

 Osteomielitis crónica esclerosante: -esclerosante focal -esclerosante difusa

 Osteomielitis esclerosante de Garré

 Osteomielitis crónica multifocal recurrente del niño

Patogenia:

La osteomielitis es asociada a diseminación hematógena es más frecuente en niños y representa aproximadamente el 1% del total de las osteomielitis maxilares. Se produce por la diseminación de un trombo séptico de un foco infeccioso periférico a la cavidad medular del hueso maxilar. El maxilar es más frecuentemente afectado que la mandíbula por su mayor irrigación y mayor cantidad de hueso esponjoso.

Osteomielitis asociada a enfermedad sistémica o patología ósea. Se trata de enfermedades sistémicas o de patología ósea que comprometen el flujo sanguíneo del hueso y que por lo tanto disminuyen la capacidad de respuesta del mismo ante una agresión bacteriana.

Estos procesos sistémicos incluyen estados de malnutrición, diabetes, leucemia, agranulocitosis, anemia grave, fiebre tifoidea, síndrome de inmuno deficiencia adquirida, alcoholismo crónico y abuso de drogas.

Las condiciones del hueso que alteran la vascularización y predisponen a la osteomielitis son: osteoporosis, enfermedad de paget, displasia fibrosa y tratamientos con quimio y radioterapia de procesos malignos.

Osteomielitis asociada a procesos locales odontogénicos y no odontogénicos.

La causa más frecuente de la osteomielitis de maxilar es la infección odontógena originada a partir de un foco pulpar o periodontal. La segunda causa en frecuencia son los traumatismos asociados a fracturas complejas y contaminadas de los huesos maxilares. Otra causa menos frecuente de osteomielitis asociada a procesos locales es la infección de tejidos blandos adyacentes como ulceraciones o laceraciones gingivales y la sinusitis maxilar.

Fisiopatología:

El factor clave en el desarrollo de la osteomielitis es el compromiso del sistema vascular del hueso. Esta disminución del flujo sanguíneo es el resultado de la respuesta inflamatoria a un agente infeccioso que provoca acumulo de exudado inflamatorio en la cavidad medular y debajo del periostio, comprometiendo el flujo central y periférico del hueso.

Para el entendimiento de la fisiopatología de la osteomielitis, así como de las posibilidades de tratamiento es necesario el conocimiento de la estructura e irrigación sanguínea de los huesos maxilares como se describe a continuación:

Maxilar inferior: la mandíbula se asemeja a los huesos largos en que posee una cavidad medular, placas corticales y periostio bien definidos. A excepción de la apófisis coronoides que recibe su irrigación de los vasos musculares temporales y el cóndilo mandibular irrigado en parte por vasos del musculo pterigoideo lateral, la mayor parte del flujo sanguíneo mandibular procede de la arteria alveolar inferior. El resto de la irrigación procede de los vasos perióticos que corren paralelos a la placa cortical, dando vasos nutrientes que penetran el hueso cortical y se anastomosan con ramas de la arteria alveolar inferior. Sin embargo parece ser que esta irrigación es limitada y que el hueso cortical también se vería afectado en caso de lesión del flujo central de la mandíbula a pesar de la abundante vascularización del periostio.

La trombosis de la arteria alveolar inferior disminuye el flujo sanguíneo en el lado lateral de la mandíbula y parece ser que el factor precipitante en el inicio y desarrollo de la osteomielitis mandibular. Cuando la infección progresa desde los ápices dentarios o a través del proceso alveolar hacia el hueso esponjoso, los vasos mandibulares se colapsan por el aumento de la tensión intraósea debido a la presencia de exudado inflamatorio en el interior del rígido compartimiento óseo. La extensión del área de isquemia también se ve influenciada por la obstrucción del retorno venoso debido al edema y a la trombosis venosa. El aumento de la tensión intraósea da lugar a la compresión del nervio alveolar inferior, que causa parestesia o anestesia del nervio dentario inferior.

Después del proceso inflamatorio agudo tiene lugar la necrosis del hueso endostal. Los fragmentos del hueso esponjoso que han perdido su irrigación se convierten en secuestros. La extensión del proceso inflamatorio causa isquemia de la placa cortical y el pus se extruye hacia el periostio. Fragmentos necróticos de hueso cortical se separan del hueso vivo como resultado de la actividad osteoclástica. Este hueso que ha perdido su vitalidad como resultado del proceso infeccioso tiene un aspecto sucio, opaco y gris, y no sangra cuando se manipula.

Tras la fase aguda tiene lugar la formación de nuevo hueso a partir de células que sobreviven a la infección. Este nuevo hueso se llama involucro se forma alrededor del secuestro y es perforado por senos a partir de los cuales tiene lugar la descarga de pus. El involucro impide la extrusión del secuestro y perpetúa el proceso infeccioso.

Maxilar superior: debido a que el flujo sanguíneo del maxilar superior es mucho más difuso y no dependiente de un vaso, como el caso de mandíbula, la osteomielitis de este hueso es mucho menos frecuente y generalmente se presenta en el recién nacido. En su patogenia se han implicado pequeños traumatismos a nivel del maxilar en relación con el parto, extensión de infecciones cutáneas faciales próximas e infecciones nasales. El desarrollo del proceso infeccioso

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